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2026年度质控科工作计划

2026年度，质控科将围绕“强基础、抓重点、促协同、提效能”的核心思路，以医疗质量安全为底线，以患者需求为导向，以信息化手段为支撑，系统推进医疗质量全流程、全要素管理，重点聚焦核心制度落实、高风险环节管控、数据驱动改进、质控能力提升四大方向，确保年度医疗质量关键指标较2025年提升5%-8%，力争实现零重大医疗安全事件目标。具体工作计划如下：

一、深化医疗质量核心制度落实，筑牢安全管理根基

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院实际细化20项核心制度执行标准，建立“日常监控+专项检查+动态反馈”的三级督导体系。

1.三级查房制度：修订《三级查房实施细则》，明确住院医师每日至少2次、主治医师每日1次、主任医师/副主任医师每周≥2次的查房频次，重点监控疑难病例、术后3日患者、危重症患者的查房记录完整性及指导性内容。通过电子病历系统设置查房时间预警，每月抽取50%临床科室病历，核查查房记录与患者实际诊疗的匹配度，对未达标的科室下发整改通知，连续2次整改不力的扣减科室质控分5分并全院通报。

2.病例讨论制度：规范疑难、死亡、手术（高风险）病例讨论的组织流程，要求讨论记录需包含病情分析、诊断争议点、治疗方案论证及总结意见。每季度联合医务科、临床专家开展病例讨论质量评查，重点检查讨论及时性（疑难病例入院72小时内、死亡病例7日内）、参与人员资质（需涵盖主治及以上医师）、记录规范性（需经主持人审核签字）。2026年目标实现病例讨论覆盖率100%，记录完整率提升至95%以上。

3.手术安全核查与分级管理制度：升级手术安全核查电子表单，将核查项由15项扩展至20项，新增“患者过敏史确认”“特殊器械准备”等关键环节。每月联合手术室、麻醉科抽取100台手术（涵盖四级手术30台、急诊手术20台），通过视频回放与纸质记录比对，核查三方核查执行率；每季度开展手术分级动态评估，对超权限手术审批流程进行追溯，重点监控主刀医师资质与手术级别匹配度，目标实现手术安全核查执行率100%，超权限手术审批合规率100%。

4.危急值报告制度：优化危急值自动触发规则，将检验、影像、心电等32项危急值指标纳入信息化预警，设置“科室-质控科-分管院长”三级响应路径。每月统计危急值处理时长（从接收至处理完成≤30分钟），对超时率＞5%的科室进行现场督导，分析系统报警延迟、医护人员响应迟缓等潜在原因，针对性开展“危急值处理流程”专项培训，目标将危急值平均处理时长从2025年的28分钟缩短至25分钟以内。

二、聚焦高风险环节与重点领域，构建精准质控体系

针对医疗安全事件高发的围手术期、急危重症救治、药事管理、医院感染等领域，制定“一领域一方案”的专项质控计划，实施风险分级管控。

1.围手术期质控：建立“术前评估-术中管理-术后随访”全周期监控指标，包括术前30天内重要检查完成率（血常规、凝血功能、心电图等≥98%）、麻醉分级（ASAⅢ-Ⅳ级患者占比）、术后24小时内首次查房率（主刀医师参与≥90%）、术后30天再入院率（目标≤3%）。每季度联合外科、麻醉科、护理部开展多学科联合检查，对术后并发症（如感染、出血）发生率＞本科室前3年平均值的病例进行根因分析（RCA），制定个性化改进措施，2026年力争将Ⅰ类切口手术部位感染率从0.8%降至0.6%。

2.急危重症救治质控：优化急诊-病房-ICU转诊流程，设置“门急诊到抢救室时间≤10分钟”“急诊留观时间≤24小时率≥85%”“ICU转入评估符合率≥95%”等关键指标。每季度抽取50例急危重症病例（涵盖创伤、心梗、脑卒中），通过轨迹追踪系统分析救治各环节耗时，重点解决“检查等待时间过长”“多学科会诊延迟”等问题。联合急诊科、ICU开展“急危重症救治技能竞赛”，每半年组织1次模拟抢救演练（包括心跳骤停、过敏性休克等场景），考核医护团队的协作能力与操作规范，目标将急危重症抢救成功率从92%提升至94%。

3.药事与合理用药质控：强化处方/医嘱审核系统功能，新增“特殊人群用药（儿童、孕妇、肝肾功能不全者）”“高警示药品（化疗药、抗凝药）”自动拦截规则，设置“超剂量、超疗程、重复用药”预警阈值。每月统计门诊处方合格率（目标≥98%）、住院患者抗菌药物使用强度（目标≤40DDD）、Ⅰ类切口预防用抗菌药物比例（目标≤30%）。每季度联合药学部开展“不合理用药病例点评”，对排名后5位的医师进行约谈并纳入个人质控档案，2026年力争将门诊患者平均药费占比从38%降至35%。

4.医院感染防控质控：细化院感监测指标，包括导尿管相关尿路感染率（目标≤2‰）、中心静脉导管相关血流感染率（目标≤1.5‰）、手卫生依从性（目标≥95%）。每月通过院感监测系统抓取器械消毒灭菌