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2026年卫生室肺结核患者健康管理全年工作计划

2026年，XX卫生室将严格依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《肺结核患者健康管理服务规范》及《结核病防治管理办法》要求，以“早发现、早治疗、全程管理、减少传播”为核心目标，围绕辖区内肺结核患者（含疑似患者、耐药患者、合并症患者）全周期健康管理需求，系统推进患者发现、规范管理、健康干预、质量控制、宣传教育及多部门协作等工作，切实提升肺结核防治服务的精准性、连续性和有效性，力争实现辖区肺结核患者规范管理率≥95%、规则服药率≥90%、治疗成功率≥85%的年度核心指标。具体工作计划如下：

一、患者发现与登记管理（贯穿全年，重点强化1-3月、9-10月）

1.主动筛查与转诊联动：结合基本公共卫生服务年度体检、家庭医生签约履约及日常诊疗，对以下重点人群开展肺结核症状主动筛查：①咳嗽、咳痰≥2周或咯血等肺结核可疑症状者；②肺结核患者密切接触者（家庭成员、同宿舍/办公室人员）；③糖尿病患者、HIV感染者、65岁以上老年人、长期使用免疫抑制剂人群等高危人群；④学校、工厂等集体单位新入学/入职人员。筛查方式包括症状询问（使用《肺结核症状筛查表》）、胸部X线检查（每半年更新设备校准记录，确保影像质量）、痰涂片抗酸染色检测（与XX区疾控中心实验室签订检测合作协议，标本48小时内送达）。对筛查出的可疑患者，24小时内开具转诊单，引导至XX市胸科医院或区定点医疗机构进行确诊，并同步将信息录入“结核病管理信息系统”（TBIMS）。

2.确诊患者信息对接：建立与区疾控中心、定点医院的“日沟通”机制，每日上午10时前通过TBIMS平台核对新确诊患者信息，确保72小时内完成患者基本信息（姓名、年龄、住址、联系方式、诊断结果、治疗方案）、既往史（糖尿病、肝肾功能异常等）、家庭环境（居住条件、家庭成员健康状况）的收集与建档。对跨区域居住患者（如户籍在A街道但居住在本辖区），3个工作日内与原管理单位完成信息交接，避免失管。

3.分类登记与动态标记：在卫生室电子健康档案系统中为每位患者建立专项管理档案，按“普通肺结核”“耐药肺结核”“合并糖尿病/肝病”“青少年患者”“独居老人”等维度分类标记。对耐药患者（经基因检测或痰培养确认），单独建立随访台账，标注“高传播风险”“需专家会诊”等提示；对合并糖尿病患者，同步关联其糖尿病管理档案，实现双病协同管理。

二、全程规范管理（1-12月，分阶段实施）

1.强化期管理（治疗前2个月）

-随访频率：每周至少1次面对面随访（首次随访在确诊后72小时内完成），重点观察患者服药依从性、药物不良反应（如恶心呕吐、皮肤瘙痒、肝区疼痛）及症状改善情况（咳嗽频率、痰量、体温）。

-督导服药：组建“家庭医生+村医+家属”三方督导小组，对独居患者或依从性差者，由村医每日上门督导服药（记录服药时间、剂量）；对家属参与度高的患者，培训家属使用“服药提醒APP”（如XX结核病管理助手），每日上传服药照片，卫生室通过系统后台实时查看。

-不良反应处置：对出现轻度不良反应（如轻微恶心）的患者，指导其餐后服药并观察3天；对中重度不良反应（如转氨酶升高至正常值2倍以上），24小时内联系定点医院调整治疗方案，同步上报区疾控中心；对出现大咯血（1次咯血量≥100ml）的患者，立即启动急救流程（拨打120，同时给予患侧卧位、保持呼吸道通畅）。

2.巩固期管理（治疗第3-6个月，耐药患者延长至18-24个月）

-随访调整：每2周1次面对面随访，每月1次电话随访，重点关注患者规律性服药情况（通过询问、查看药盒剩余量、APP记录核对）、症状稳定程度（咳嗽基本消失、无发热）及心理状态（是否因长期治疗出现焦虑、抑郁）。

-检查配合：督促患者按治疗方案完成痰涂片（治疗满2月、5月、6月）、肝肾功能（每月1次）及胸片（治疗满6月）检查，提前3天通过短信/电话提醒，检查结果出具后24小时内录入档案并反馈患者。

-停药评估：治疗满疗程后，联合定点医院进行疗效评估（痰涂片阴性连续2次、症状完全消失、胸片显示病灶稳定），符合停药标准的患者，1周内完成档案总结（记录治疗转归、管理成效、存在问题），并纳入“愈后随访”队列。

3.愈后随访（停药后1年内）

-每3个月进行1次电话随访，了解患者健康状况（有无复发症状、生活方式调整情况）；每6个月进行1次面对面随访，重点开展胸部X线检查（与治疗前对比）、肝肾功能复查（关注药物长期影响）。

-对愈后6个月内的患者，纳入家庭医生签约“重点人群包”，提供优先就诊、健康咨询等服务；对复发高风险人群（如合并糖尿病未控制者），增加随访频率至每月1次，并建议至定点医院进行耐药检测。