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偏头痛预防性治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者李某，女性，45岁，小学语文教师，身高158cm，体重56kg，BMI22.5kg/m2。主诉“反复单侧头痛8年，加重伴发作频率增加1个月”，于2025年3月10日入院接受偏头痛预防性治疗。患者既往无高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤史，无药物及食物过敏史；家族中母亲有偏头痛病史，无其他遗传疾病史。患者日常工作需长期伏案备课，平均每日工作8-9小时，近1个月因学期末教学任务加重，频繁加班，睡眠质量下降。

（二）现病史与症状评估

患者8年前无明显诱因出现左侧颞部搏动性疼痛，初始发作频率为每月1-2次，每次持续2-3小时，休息后可自行缓解，未规律诊治。近5年发作频率逐渐增加至每月3-4次，发作时伴轻度恶心、畏光，服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次）后疼痛可缓解。1个月前因连续2周加班批改试卷，头痛发作频率骤增至每周3-4次，每次持续4-6小时，疼痛程度明显加重，NRS（数字疼痛评分量表）评分达4-6分，严重时需暂停工作卧床休息，服用布洛芬后缓解效果减弱，且出现入睡困难、日间疲倦等症状，为进一步行预防性治疗入院。

入院时专科评估：头痛多集中于左侧颞部，呈搏动性，发作前无视觉先兆（如闪光、暗点），发作时伴畏声、畏光，偶有轻微恶心，无呕吐、视物模糊、肢体麻木等症状；诱发因素包括长时间伏案工作、情绪紧张、强光照射及睡眠不足，休息、避光安静环境可轻微缓解疼痛。

（三）体格检查与辅助检查

体格检查：入院时生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg；意识清楚，精神状态稍差，表情略显焦虑；神经系统检查：颅神经（Ⅰ-Ⅻ）未见异常，四肢肌力、肌张力正常（肌力5级），生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴氏征、克氏征）未引出；头部触诊：左侧颞部无压痛，颞动脉搏动正常，无头皮紧张感。

辅助检查：

（1）头颅CT平扫（2025-03-10）：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑室系统无扩张，脑沟、脑回形态正常，排除颅内占位性病变及脑血管意外。

（2）脑电图（2025-03-11）：脑电波节律以α波（8-13Hz）为主，未见痫性放电及局灶性慢波，排除癫痫相关头痛。

（3）经颅多普勒超声（TCD，2025-03-12）：右侧大脑中动脉血流速度轻度增快（125cm/s，正常参考值80-120cm/s），余脑血管（左侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉）血流速度及频谱形态正常，提示右侧脑血管轻度痉挛。

（4）实验室检查（2025-03-10）：血常规：白细胞5.8×10?/L，血红蛋白128g/L，血小板210×10?/L，均在正常范围；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）25U/L，血肌酐（Cr）65μmol/L，尿素氮（BUN）4.2mmol/L，指标正常；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，无电解质紊乱；甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）正常，排除甲状腺功能异常相关头痛。

（四）诊断依据与分型

根据《国际头痛疾病分类第3版（ICHD-3）》诊断标准，结合患者症状、病史及辅助检查，诊断为“偏头痛（无先兆型）”，诊断依据如下：①反复单侧颞部搏动性疼痛，发作频率≥2次/周，持续4-72小时；②发作时伴畏光、畏声、轻微恶心，无呕吐及先兆症状；③NRS评分4-6分，影响日常工作；④头颅CT、脑电图排除颅内器质性病变，TCD提示脑血管轻度痉挛，支持偏头痛病理机制；⑤家族史阳性，存在明确诱发因素（劳累、睡眠不足、强光）。因患者近1个月发作频率≥3次/周，符合偏头痛预防性治疗指征。

二、护理问题与诊断

依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛：头部疼痛

与偏头痛反复发作、脑血管舒缩功能紊乱（TCD提示右侧脑血管痉挛）及诱发因素（劳累、睡眠不足）持续存在有关。依据：患者反复头痛8年，近1个月每周发作3-4次，每次持续4-6小时，NRS评分4-6分，伴畏光、畏声，服用常规止痛药缓解效果减弱，需暂停工作休息。

（二）睡眠形态紊乱

与头痛发作频繁影响睡眠质量、对疾病预后的焦虑情绪及工作压力大有关。依据：患者主诉近1个月入睡困难，需30-60分钟才能入睡，夜间因头痛觉醒1-2次，每日总睡眠时间约5小时，日间感疲倦、注意力不集中，睡眠日记记录显示睡眠效率（总睡眠时间/卧床时间）仅65%（正常≥85%）。

（三）焦虑

与偏头痛反复发作且加重、担心影响工作与生