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神经外科术后并发症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，汉族，无业，于2024年3月10日因“间断头痛3个月，加重伴右侧肢体乏力1周”入院。既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每日啤酒500ml），家族中无神经系统疾病遗传史。

（二）入院病情与诊疗经过

主诉与现病史：患者3个月前无明显诱因出现前额部胀痛，呈持续性，休息后可缓解，未予重视；1周前头痛加重，转为搏动性疼痛，伴右侧上肢持物不稳、下肢行走拖沓，偶有恶心，无呕吐、意识障碍、抽搐等症状。当地医院头颅CT提示“右侧额顶叶占位性病变”，为进一步诊治转入我院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；意识清楚，语言流利，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧上肢肌力Ⅳ级，右侧下肢肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，双侧病理征阴性；脑膜刺激征阴性；视力、视野粗测正常，嗅觉、听觉无异常。

辅助检查：2024年3月10日头颅MRI（平扫+增强）示：右侧额顶叶见大小约3.5cm×4.2cm×3.8cm占位性病变，T1WI呈低信号，T2WI及FLAIR呈高信号，增强扫描病灶呈不均匀环形强化，周围脑组织水肿明显（水肿带宽度约1.2cm），中线结构向左移位约0.8cm，侧脑室右侧受压变窄；血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能均正常；肺功能检查示“轻度通气功能减退”。

诊疗方案：入院后完善术前准备，于2024年3月13日在全麻下行“右侧额顶叶占位性病变切除术+硬脑膜修补术”，术中冰冻病理提示“弥漫性星形细胞瘤（WHOⅡ级）”，手术历时4小时15分钟，术中出血量约300ml，未输血，术后安返神经外科ICU，予气管插管、呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率12次/分，FiO?40%），保留导尿管，头部敷料清洁干燥，术区引流管1根（引流量约80ml，呈淡红色）。

（三）术后并发症评估

术后24小时评估：2024年3月14日8：00（术后18小时），患者意识转清，GCS评分14分（睁眼4分，语言4分，运动6分），顺利脱机拔管；体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压128/80mmHg；术区引流管引流量约30ml（淡红色），于当日16：00拔除；复查头颅CT示“右侧额顶叶术后改变，术区可见少量渗血（量约5ml），周围水肿较术前减轻，中线结构移位恢复至0.3cm”；血常规示白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞65%。

术后并发症发生情况：

颅内压增高：术后第3天（3月16日）8：00，患者主诉右侧额部持续性胀痛，VAS评分7分，伴喷射性呕吐1次（呕吐物为胃内容物，量约200ml），无咖啡样物质；查体示血压150/95mmHg，脉搏65次/分，呼吸16次/分；ICP（颅内压）监测值22mmHg（正常范围10-15mmHg）；急诊头颅CT示“术区水肿较前加重，水肿带宽度约1.5cm，中线结构移位0.5cm，无新发出血”。

肺部感染：术后第3天14：00，患者体温升至38.5℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰（量约15ml），呼吸22次/分；血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，C反应蛋白35mg/L；胸片示“双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑炎症改变”；痰培养提示“肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦钠敏感）”。

吞咽功能障碍：术后第4天（3月17日）评估吞咽功能，洼田饮水试验示患者饮用30ml温水时出现明显呛咳，液体从口角溢出，分级为Ⅳ级（重度障碍）；进食流质食物时呛咳频率＞3次/餐，存在误吸风险。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与颅内压增高导致脑膜及脑组织受牵拉有关

证据支持：患者主诉右侧额部持续性胀痛，VAS评分7分，伴喷射性呕吐；ICP监测值22mmHg，高于正常范围；血压升高至150/95mmHg，脉搏减慢至65次/分（颅内压增高典型生命体征改变）。

（二）感染：与术后卧床致气道清除能力下降、手术创伤致免疫力暂时降低有关

证据支持：患者体温38.5℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰；血常规示白细胞12.5×10?/L、中性粒细胞85%（均高于正常）；胸片示双肺