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声带麻痹嗓音训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，教师职业，住院号2024051208，于2024年5月12日因“甲状腺术后声音嘶哑2周，伴发音费力、易疲劳”入院。主诉：甲状腺全切术后当日出现声音嘶哑，呈持续性，说话超过5分钟即感咽喉部酸胀、疲劳，偶有饮水时轻微呛咳，无呼吸困难、咽痛、发热等症状。

现病史：患者2周前因“甲状腺乳头状癌（右侧，T1N0M0）”于我院普外科行“甲状腺全切术+右侧中央区淋巴结清扫术”，术中解剖喉返神经，术后病理示“甲状腺乳头状癌，中央区淋巴结未见转移（0/6）”。术后当日患者自觉声音嘶哑，无法正常说话，普外科予“甲钴胺片（0.5mg，每日3次）营养神经”治疗1周，症状无明显改善，为进一步行嗓音康复治疗转入我科（咽喉头颈外科康复单元）。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认慢性咽炎、喉炎等咽喉部疾病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史（除本次甲状腺手术外）。

个人史：从事中学语文教师工作18年，日常日均用声时长约4小时，习惯大声授课，无吸烟、饮酒史，无长期接触粉尘、化学物质史。

家族史：母亲患有“甲状腺良性结节”，无咽喉部疾病及遗传性疾病家族史。

（二）专科评估

嗓音功能评估：采用国际通用的GRBAS嗓音评估量表（由2名具有5年以上经验的言语治疗师双盲评分，取平均值），评估结果为G2（中度嘶哑）、R2（中度粗糙）、B2（中度气息声）、A1（轻度无力）、S0（无紧张），总分7分，提示嗓音功能中度障碍。患者发音时呈典型“气息性嘶哑”，语句连贯性差，朗读标准短句“春风又绿江南岸，明月何时照我还”时需中途换气3次，无法完成完整长句表达；发音强度检测示平均声强62dB（正常成年女性参考值65-75dB，偏低），最大声强70dB（正常参考值80-85dB，偏低）。

喉镜检查：入院当日行电子喉镜检查（设备型号：OlympusENF-V3），检查所见：双侧声带黏膜光滑，呈淡红色，无充血、水肿及新生物；左侧声带固定于旁正中位，吸气时无明显内收、外展运动，右侧声带活动尚可（内收、外展幅度约80%正常范围）；呼气时双侧声带无法完全闭合，声门区可见约2.0mm不规则缝隙，声门下区黏膜光滑，梨状窝对称，无积液及异物残留，会厌活动正常。

声学分析：采用KayPentaxCSL5100嗓音分析系统，在安静诊室（环境噪音≤35dB）下检测，患者取坐位，自然发音“啊”（持续3秒）及朗读标准语料（《普通话水平测试大纲》短句），重复3次取平均值。检测结果：基频（F0）152Hz（正常成年女性参考范围165-255Hz，低于正常下限），基频微扰（Jitter）2.8%（正常参考值1.0%，显著升高），振幅微扰（Shimmer）5.2%（正常参考值3.0%，显著升高），噪声谐波比（NHR）0.18（正常参考值0.10，显著升高），提示声带振动不规则，声门闭合不全导致嗓音质量下降。

共鸣功能评估：通过主观听觉评估及经鼻流量检测（NF）评估共鸣功能，患者发音时主要依赖咽喉部代偿性共鸣，鼻腔共鸣减弱，发“妈妈”“牛奶”等鼻音词时鼻腔振动感不明显；经鼻流量检测示NF值0.2（正常参考值0.3-0.5，低于正常下限），提示鼻腔共鸣功能受损，存在咽喉部代偿性共鸣模式。

吞咽功能评估：采用洼田饮水试验及纤维喉镜吞咽功能检查（FEES）评估吞咽功能。洼田饮水试验：患者饮用30ml温开水，Ⅰ级（顺利咽下，无呛咳）；饮用5ml米汤时偶有轻微呛咳（发生率约10%）。FEES检查示：进食糊状食物（稠度2000cP）时，声带闭合反应延迟约0.5秒，无食物残留于喉前庭及声门下区；进食流质食物（米汤，稠度50cP）时，声带闭合延迟时间延长至0.8秒，偶见少量液体接触声带表面，提示吞咽功能轻度受损，存在潜在误吸风险。

（三）心理社会评估

采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及半结构化访谈评估心理状态。SAS评分58分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑），SDS评分45分（正常范围）；访谈中患者自述“声音嘶哑后不敢去学校上课，怕学生听不清，同事问起也不好意思说，晚上总担心声音永远好不了，睡眠质量下降，每天要靠听音乐才能入睡”；家属反映患者近期情绪低落，不愿参加社交活动，日常交流时多以点头、手势代替言语，对嗓音康复缺乏信心。

此外，评估患者对疾病及康复知识的认知程度，患者仅知晓“声音嘶哑与甲状腺手术有关”，不清楚声带麻痹的病理机制、恢复周期及嗓音训练的具体方法，存在明显知识缺乏。

二、护理问题与