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老年痛风性关节炎个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者王建国，男性，65岁，退休工人，于202X年X月X日因“右足第一跖趾关节红肿热痛3天，加重1天”入院。患者已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持良好。否认药物过敏史，有吸烟史30年（每日10支，已戒烟5年），饮酒史25年（每日饮白酒约2两，此次发作前1天饮白酒3两并食用海鲜500g）。身高170cm，体重72kg，BMI24.8kg/m2（超重）。

（二）现病史

患者3天前饮酒及食用海鲜后出现右足第一跖趾关节红肿、持续性胀痛，夜间加重影响睡眠，自行涂抹“红花油”无效，1天前疼痛加剧致行走困难，伴低热（自测37.8℃）。门诊查血尿酸580μmol/L，血常规示白细胞11.2×10?/L、中性粒细胞78%，C反应蛋白35mg/L，血沉28mm/h，以“痛风性关节炎（急性发作期）”收入院。入院时主诉疼痛剧烈（VAS评分8分），食欲欠佳，睡眠差，二便正常，近3天体重无变化。

（三）既往史

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，服用二甲双胍0.5gbid，空腹血糖7.0-8.5mmol/L；痛风病史5年，既往发作3次（均为单侧跖趾关节痛），未规律服降尿酸药，未定期监测血尿酸。否认冠心病、手术及输血史。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/95mmHg。

全身评估：神志清楚，急性病容，自动体位（行走需搀扶）。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未肿大。颈软，双肺呼吸音清，心率齐，腹平软，脊柱无压痛。

专科评估：右足第一跖趾关节明显红肿，皮温高于对侧，压痛（+++），活动受限（被动活动疼痛加剧），右足背动脉搏动可及，双侧足趾感觉、血运正常，其余关节无异常。

（五）辅助检查

实验室检查：血尿酸580μmol/L（正常男性150-416μmol/L）；血常规白细胞11.2×10?/L（4-10×10?/L）、中性粒细胞78%（50%-70%）；C反应蛋白35mg/L（0-10mg/L）；血沉28mm/h（男性0-20mm/h）；空腹血糖7.8mmol/L（3.9-6.1mmol/L）；糖化血红蛋白7.5%（4%-6%）；肌酐110μmol/L（男性53-106μmol/L）、尿素氮7.5mmol/L（3.1-8.0mmol/L）；尿酸排泄率2.5mmol/24h（2.4-5.4mmol/24h）；电解质正常。

影像学检查：右足第一跖趾关节超声示滑膜增厚（2.5mm，正常1mm）、关节腔积液（3mm）、滑膜及软骨表面点状强回声（尿酸盐结晶）；X线片示关节间隙略窄、软组织肿胀；腹部超声示肝胆胰脾双肾无异常，无肾结石。

其他：心电图示窦性心律；足部感觉功能正常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与尿酸盐结晶沉积于右足第一跖趾关节腔，刺激滑膜引发急性炎症反应有关。依据：主诉关节痛（VAS8分），关节红肿、压痛明显，活动受限。

（二）体温过高

与关节急性炎症反应导致机体应激有关。依据：入院体温37.8℃，白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、血沉增高。

（三）躯体活动障碍

与右足关节疼痛、肿胀限制活动有关。依据：行走困难需搀扶，关节活动受限，被动活动疼痛加剧。

（四）知识缺乏

与对痛风发病机制、诱因、饮食管理、药物治疗及自我监测知识不足有关。依据：既往未规律服降尿酸药、未监测血尿酸，此次发作前仍食高嘌呤食物并饮酒，对药物不良反应认知不足。

（五）有皮肤完整性受损的风险

与右足关节红肿致皮肤张力增高、皮温升高，或患者搔抓有关。依据：关节明显红肿、皮温高，护理不当可能致皮肤破损。

（六）焦虑

与疾病急性发作期疼痛剧烈、影响生活，担心反复发作有关。依据：精神萎靡、睡眠差，询问“病是否治不好，会经常疼吗”。

（七）潜在并发症

高尿酸血症相关肾病、关节畸形、心血管事件。依据：痛风病史5年、血尿酸高、肌酐轻度升高；高血压、糖尿病病史（心血管高危）；痛风反复发作可能致关节破坏。

三、护理计划与目标

（一）护理目标

短期目标（入院至出院）

（1）疼痛：24h内VAS降至3分以下，出院前维持0-1分。

（2）体温：48h内恢复36.0-37.2℃，无复升。

（3）活动：3天内协助完成床上活动，7天内独立室内行走5-10米。

（4）知识：1周内说出3项诱因、5种高嘌呤/3种低嘌呤食物及药物用法不