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深静脉血栓后遗症个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，于202X年X月X日因“左下肢肿胀、疼痛3月余，加重1周”入院。患者身高162cm，体重72kg，体重指数（BMI）27.4kg/m2，属于超重范围。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，家族中无血栓性疾病病史。

（二）现病史

患者3个月前因“子宫肌瘤”在当地医院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，术后遵医嘱卧床休息7天，期间未进行下肢主动活动。术后第8天下床活动时，出现左下肢轻微肿胀，伴小腿后侧隐痛，活动后症状加重，休息抬高肢体后可稍缓解。当时未重视，未及时就医，自行涂抹“红花油”后症状无改善。1周前患者因工作需要长时间久坐（每日约8小时），左下肢肿胀、疼痛明显加重，夜间因疼痛影响睡眠，左足背出现麻木感，行走时需借助拐杖，遂来我院就诊。门诊行左下肢血管超声检查提示“左下肢股静脉、腘静脉血栓形成（慢性期），管腔部分闭塞，血流信号减弱”，为进一步治疗收入我科。

入院时专科查体：左下肢从足背至大腿中段均可见明显肿胀，皮肤张力增高，颜色呈淡紫红色，皮温较右下肢高0.8℃（左膝下10cm处皮温37.5℃，右膝下10cm处皮温36.7℃）。左小腿后侧、足背压痛明显，按压时患者主诉疼痛加剧，NRS疼痛评分5分。Homans征（+），即被动背屈左踝关节时，小腿后侧疼痛加重；Neuhof征（+），按压左小腿腓肠肌时出现疼痛。测量下肢周径（以髌骨中点为基准，分别测量膝上10cm、膝下10cm处周径）：左膝上10cm周径42.5cm，右膝上10cm周径38.5cm，差值4.0cm；左膝下10cm周径35.0cm，右膝下10cm周径31.5cm，差值3.5cm。左足背动脉搏动可触及，搏动强度较右侧稍弱（左侧搏动强度2+，右侧3+），左足趾活动正常，感觉稍迟钝，末梢循环尚可（毛细血管充盈时间2秒）。

（三）既往史

患者既往有“高血压”病史5年，最高血压145/90mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgpoqd”，血压控制在120-130/75-85mmHg之间。无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史，无手术史（除本次子宫肌瘤剔除术外），无输血史。

（四）辅助检查

凝血功能检查（入院当日）：凝血酶原时间（PT）13.2秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.6秒（参考值25-35秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原（FIB）3.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体1.8mg/L（参考值0.5mg/L），提示体内仍存在血栓形成倾向。

血常规（入院当日）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数225×10?/L（参考值100-300×10?/L），无明显感染及贫血征象。

肝肾功能检查（入院当日）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝功能、肾功能均在正常范围，可耐受抗凝治疗。

左下肢血管彩色多普勒超声（入院前1天，门诊检查）：左下肢股静脉、腘静脉管腔内可见低回声充填，管腔内径增宽（股静脉内径12mm，正常约8-10mm；腘静脉内径10mm，正常约6-8mm），探头加压后管腔不能完全闭合，CDFI显示管腔内血流信号稀疏，呈“线样”血流，血流速度减慢（股静脉血流速度12cm/s，正常约20-30cm/s；腘静脉血流速度8cm/s，正常约15-25cm/s），提示左下肢股静脉、腘静脉血栓形成（慢性期），管腔部分闭塞。

下肢静脉CTV（入院后第2天）：左下肢股静脉、腘静脉、胫后静脉内可见充盈缺损，静脉管壁增厚，管腔狭窄，左下肢浅静脉（大隐静脉、小隐静脉）轻度扩张，提示左下肢深静脉血栓形成（慢性期），伴浅静脉代偿性扩张。

二、护理问题与诊断

依据患者的病史、临床表现及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）慢性疼痛：