2025 医学急危重症重症重症谵妄预防护理课件.pptxVIP

2025医学急危重症重症重症谵妄预防护理课件演讲人

01前言02病例介绍03护理评估——像“侦探”一样追踪线索04护理诊断——从“表象”到“本质”的拆解05护理目标与措施——“多靶点”精准干预06并发症的观察及护理——“防患于未然”07健康教育——“从ICU到家庭”的延续08总结目录

01前言

前言作为在ICU工作了12年的护理组长，我常说：“谵妄不是患者在‘闹’，而是大脑在‘求救’。”这句话，是我在无数个日夜观察、护理谵妄患者后最深刻的体会。

重症谵妄，这个被称为“ICU隐形杀手”的综合征，近年来随着急危重症救治水平的提升，其危害性愈发凸显。数据显示，ICU机械通气患者谵妄发生率高达70%-80%，老年患者、多器官功能障碍者更是“重灾区”。它不仅延长患者机械通气时间（平均延长2.5天）、增加住院费用（日均多支出3000-5000元），更可能导致长期认知功能下降——有研究追踪发现，经历过重症谵妄的患者，1年后痴呆发生率是未发生者的2倍。

但最让我揪心的，是那些被误解的患者：他们可能突然拔掉气管插管、激烈挣扎抗拒治疗，被家属抱怨“不配合”；或是目光空洞、反复念叨“回家”，被医护简单归因于“意识模糊”。直到2023年《中国急危重症患者谵妄管理专家共识》发布，我们才更清晰地认识到：谵妄是大脑对“应激风暴”的失控反应，而预防与早期干预，正是我们护理人员能握住的“关键钥匙”。

前言今天，我想以去年冬天收治的一位典型病例为线索，和大家分享这些年在重症谵妄预防护理中的实践与思考。

02病例介绍

病例介绍记得去年12月，寒潮来袭的那个深夜，我们科收了一位72岁的张大爷。他因“急性重症胰腺炎”在外院治疗1周后，出现呼吸衰竭转入我院ICU。入院时，他意识尚清，能简单对答，但全身水肿、腹胀如鼓，APACHEII评分22分（中高危），SOFA评分6分（器官功能中度障碍）。

转机出现在第3天：张大爷的炎症指标开始下降，腹腔引流液变清，我们都以为“挺过了最险的关”。可第4天晨间护理时，责任护士小吴突然喊我：“李老师，大爷不对劲儿！”我赶到床旁，只见他双眼圆睁，双手在空中乱抓，嘴里嘟囔着：“老鼠！床底下有老鼠！”监测仪显示心率132次/分，血压165/98mmHg（基础血压120/70mmHg），血氧饱和度92%（FiO240%）。

病例介绍立即启动谵妄评估：使用CAM-ICU量表（意识状态急性改变或波动+注意力障碍+思维紊乱），三条核心特征全中，确诊为“重症谵妄（激越型）”。追问用药史，发现昨夜值班医生为控制腹胀，加用了小剂量东莨菪碱（抗胆碱能药物）；而张大爷入院后因疼痛，连续3天使用了芬太尼（阿片类药物）——这两种药物都是谵妄的“高危诱因”。

这个病例像一面镜子，照出了重症谵妄的典型特征：急性起病、症状波动、多因素诱发。也让我们更紧迫地意识到：预防，必须从患者入ICU的第一刻开始。

03护理评估——像“侦探”一样追踪线索

护理评估——像“侦探”一样追踪线索要做好预防，首先得学会“识别风险”。在张大爷的病例中，我们总结出一套“三维评估法”：

基础风险层：患者的“先天脆弱性”入院2小时内，我们会完成一份“谵妄风险评估表”，重点关注：①年龄（≥65岁风险+1）；②基础疾病（痴呆、脑血管病+2）；③视力/听力障碍（+1）；④脱水/电解质紊乱（+1）。张大爷72岁（+1）、有高血压病史但无痴呆（0）、听力稍减退（+1）、入院时血钠128mmol/L（低钠血症+1），总分3分（中风险），提示需重点监测。

治疗相关层：“医源性应激”的叠加ICU的治疗本身就是把“双刃剑”：机械通气（气管插管的异物感+镇静药物）、持续镇痛（阿片类药物抑制中枢）、约束带（限制活动诱发焦虑）、昼夜颠倒的灯光（打乱生物钟）……张大爷入院后使用了丙泊酚+芬太尼镇静（阿片类药物+苯二氮?类），机械通气第3天尝试脱机时改为无创通气（面罩压迫感强），这些都成为了谵妄的“导火索”。

实时症状层：“动态变化”的捕捉CAM-ICU量表是我们的“金标准”，但实际操作中要更细致。比如观察“注意力障碍”时，我们会让患者从100开始倒数7（“100-7=93，93-7=86……”），张大爷在谵妄前一天只能数到86就卡住；“思维紊乱”则表现为回答问题“跑题”——问“今天星期几”，他答“我孙子上幼儿园”；而“意识状态波动”需要24小时追踪，我们会在护理记录中用“↑”“↓”标注：张大爷前夜23:00还能认人，凌晨2:00突然躁动，正是典型的波动特征。

04护理诊断——从“表象”到“本质”的拆解

护理诊断——从“表象”到“本质”的拆解0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们为张大爷列出了3项核心护理诊断，这些也是重症谵妄患者的“共性问题”：依据：患者出现视幻觉（“看到老鼠”）、定向力障碍（分不清时间、地点），