2025 医学急危重症重症重症诺卡菌病护理课件.pptxVIP

2025医学急危重症重症重症诺卡菌病护理课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言去年冬天，我在ICU值大夜班时，接手了一位让我至今印象深刻的患者——52岁的王先生。他是肾移植术后第3年，长期服用他克莫司抗排异，却因持续高热、意识模糊被紧急送医。痰培养结果出来那天，微生物室的张老师特意打电话：“李护士，你们患者的痰涂片查到诺卡菌了，得重视！”那一刻，我突然意识到，随着器官移植、肿瘤化疗及免疫抑制剂的广泛应用，原本罕见的诺卡菌病正以更“凶险”的姿态出现在急危重症领域。

诺卡菌是革兰阳性需氧放线菌，多通过呼吸道或皮肤破损侵入人体，免疫功能正常者感染概率不足1%，但对于免疫抑制人群（如移植受者、HIV感染者、长期激素使用者），其发病率较普通人群高100倍以上。急危重症诺卡菌病常表现为播散性感染，肺、脑、皮肤多器官受累，死亡率高达30%-50%。这类患者的护理绝非“常规抗感染+对症支持”那么简单——从识别非典型症状到多器官功能维护，从精准用药监护到心理疏导，每个环节都考验着护理团队的专业度与细致度。

前言今天，我想以王先生的护理全程为例，和大家分享急危重症诺卡菌病的护理经验。

02病例介绍

病例介绍王先生，男，52岁，主因“发热伴咳嗽2周，意识模糊1天”于2024年11月15日收入我院ICU。

现病史：2周前无诱因出现发热（最高39.5℃），伴干咳、乏力，外院按“社区获得性肺炎”予头孢哌酮舒巴坦治疗5天无效，体温持续38.5℃以上，且出现头痛、恶心；1天前家属发现其反应迟钝、答非所问，急诊查头颅CT提示“右侧颞叶低密度影（考虑脑脓肿）”，胸部CT见“双肺多发空洞及结节影”，以“重症诺卡菌病？播散性感染”收入院。

既往史：2021年因慢性肾功能不全行同种异体肾移植术，术后规律服用他克莫司（5mgbid）、吗替麦考酚酯（0.5gbid）及泼尼松（5mgqd），血药浓度维持在8-10ng/ml（目标值5-15ng/ml）；否认糖尿病、结核病史。

病例介绍入院查体：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP125/78mmHg，SpO?92%（鼻导管3L/min）；嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音；颈软无抵抗，病理征未引出；移植肾区无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规WBC14.2×10?/L（N89%），PCT2.3ng/ml，CRP128mg/L；痰涂片见革兰阳性分支菌丝，弱抗酸染色阳性；血他克莫司浓度9.5ng/ml；头颅MRI提示“右侧颞叶环形强化灶（脓肿可能）”；支气管肺泡灌洗液（BALF）NGS检测到星形诺卡菌（序列数897）。

病例介绍治疗经过：入院后予复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，磺胺甲恶唑100mg/kg/d，分4次）抗感染，甘露醇125mlq8h降颅压，丙种球蛋白20gqd增强免疫，同时调整他克莫司剂量（减至3mgbid，避免免疫抑制过强）。治疗第7天体温降至37.8℃，治疗第14天意识转清，治疗第28天复查胸部CT空洞缩小，头颅MRI脓肿部分吸收，42天后转普通病房继续治疗。

03护理评估

护理评估接手王先生时，我第一反应是“这不是普通肺炎”——他的免疫抑制背景、多器官受累（肺+脑）、常规抗生素无效，都提示病情复杂。我们从四方面展开系统评估：

健康史与免疫状态评估免疫抑制原因：肾移植术后长期使用他克莫司、吗替麦考酚酯，属于“高度免疫抑制状态”（CD4?T细胞计数入院时42个/μl，正常500-1600个/μl）。

用药依从性：家属反馈“患者每日按时服药，近3个月未自行调整剂量”，但需警惕免疫抑制剂与磺胺类药物的相互作用（他克莫司主要经CYP3A4代谢，SMZ-TMP是弱CYP3A4抑制剂，可能升高他克莫司血药浓度）。

身体状况评估（系统回顾）呼吸系统：呼吸频率24次/分，浅快；SpO?92%（3L/min），提示氧合不足；咳嗽无力，痰液黏稠（黄色脓痰，量约10ml/日），存在痰液引流障碍风险。神经系统：嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（E3V4M5）；双侧瞳孔对光反射迟钝，头痛（患者虽嗜睡，但按压眶上神经时呻吟），需警惕颅内压升高（正常70-200mmH?O，脑脓肿可致压力≥300mmH?O）。全身状态：高热（39.2℃），皮肤干燥无汗；营养风险筛查（NRS-2002）评分5分（3分=需营养支持），近2周体重下降3kg（原体重70kg），存在营养不良风险。

实验室与影像学评估感染指标：PCT、CRP持续升高，提示感染未控制；01病原学：痰涂片弱抗酸阳性（诺卡菌特征），BALF-NGS确诊星形诺卡菌；02器官功能