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慢性咳嗽病因筛查个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者李某，女性，45岁，汉族，已婚，育有1子，从事办公室行政工作，于202X年X月X日因“反复咳嗽6个月，加重1周”以“慢性咳嗽原因待查”收入我院呼吸内科。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，否认粉尘、化学物质及放射性物质接触史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏液痰，痰量约5-10ml/日，不易咳出。咳嗽多在夜间及凌晨发作，遇冷空气、油烟或情绪紧张时加重，无胸闷、气促、胸痛，无发热、盗汗、咯血，无反酸、烧心、嗳气，无鼻塞、流涕、咽痛。曾于当地医院就诊，查血常规示白细胞7.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白128g/L；胸片示“双肺纹理稍增粗”，诊断为“急性支气管炎”，给予阿莫西林克拉维酸钾片（0.375g，每日3次）口服1周、右美沙芬愈创甘油醚糖浆（10ml，每日3次）口服2周，咳嗽症状无明显缓解。1周前患者咳嗽频率增加，夜间因咳嗽觉醒3-4次，严重影响睡眠，遂来我院门诊就诊，门诊查胸部CT示“双肺未见明显实质性病变”，为进一步明确病因收入院。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在130-140/85-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、哮喘等病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，长期处于空调办公环境，家中无宠物，无养花种草习惯，近期无外出旅行史。

家族史：母亲有过敏性鼻炎病史，父亲体健，儿子无慢性疾病史，否认家族性遗传疾病史。

（四）体格检查

入院时生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜轻度充血，鼻中隔无偏曲，双侧鼻腔通畅，无脓性分泌物；咽后壁轻度充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，嗜酸性粒细胞比例6.5%（参考值0.4%-8%），血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，C反应蛋白（CRP）3.2mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.05ng/ml（参考值0.1ng/ml）。

生化检查：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围，总IgE180IU/ml（参考值0-100IU/ml）。

痰涂片+培养（入院第2天）：痰涂片未见致病菌，痰培养无细菌生长，痰嗜酸性粒细胞计数15%（参考值3%）。

影像学检查：

胸部CT（入院前1天，门诊）：双肺野清晰，未见明显结节、斑片影及实变影，纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，胸腔无积液。

鼻窦CT（入院第3天）：双侧上颌窦、筛窦、额窦及蝶窦黏膜无增厚，窦腔无积液，鼻窦开口通畅，排除鼻后滴漏综合征。

肺功能检查（入院第2天）：

基础肺功能：用力肺活量（FVC）3.5L（预计值3.2L，占预计值109.4%），第1秒用力呼气容积（FEV?）2.8L（预计值2.6L，占预计值107.7%），FEV?/FVC80%（参考值≥70%），肺通气功能正常。

支气管激发试验：吸入组胺后，FEV?较基础值下降22%（参考值20%为阳性），提示气道高反应性。

胃食管反流相关检查：

胃镜（入院第4天）：食管下段黏膜见散在充血点，贲门闭合功能可，胃黏膜光滑，胃角、胃窦无溃疡及糜烂，十二指肠球部及降部未见异常，诊断为“轻度反流性