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热射病多器官损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，男性，45岁，汉族，初中文化，建筑工人，已婚，育有1子1女，家庭经济状况中等。患者长期从事户外建筑作业，日常作息不规律，夏季高温天气仍坚持每日10小时以上户外工作，出汗量较大，但饮水习惯不佳（每日饮水量约500-800mL，以白开水为主，偶饮瓶装饮料）。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前6小时在38℃高温环境下从事墙体砌筑作业，期间出现头晕、乏力，未停止工作，随后出现恶心、呕吐（呕吐物为胃内容物，量约200mL），伴意识模糊，被工友送至我院急诊科。急诊查体：体温41.2℃，脉搏135次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。急诊立即给予物理降温、静脉补液等对症处理，为进一步治疗收入ICU。

（三）体格检查

入院时体格检查：意识模糊（GCS评分8分，睁眼2分，语言应答混乱2分，肢体活动遵嘱4分），烦躁不安，全身皮肤灼热、干燥，无汗，颜面潮红，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈部、腋窝、腹股沟处皮肤温度明显升高。胸廓对称，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，可闻及少量散在湿啰音。心前区无隆起，心率135次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音减弱（2次/分）。四肢肌张力正常，肌力检查不配合，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规（入院即刻）：白细胞计数18.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比92%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比6%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.2×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白125g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数120×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

生化检查（入院即刻）：谷丙转氨酶350U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶420U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素25.6μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素12.3μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），血肌酐280μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮15.6mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），肌酸激酶12000U/L（正常参考值50-310U/L），肌红蛋白850ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠150mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），乳酸5.2mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。

血气分析（入院即刻，未吸氧）：pH7.22（正常参考值7.35-7.45），PaCO?30mmHg（正常参考值35-45mmHg），PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），BE-12mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），HCO??12.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），血氧饱和度90%。

凝血功能（入院6小时）：凝血酶原时间15.2秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间45秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原1.8g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体1.5mg/L（正常参考值0.5mg/L）。

影像学检查：胸部CT（入院12小时）示双肺下叶散在渗出影，考虑轻度肺水肿；腹部超声示肝脾轻度肿大，双肾实质回声增强，提示肾损伤；头颅CT未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

体温过高：与高温环境致机体产热大于散热、体温调节中枢功能紊乱有关。依据：入院时体温41.2℃，全身皮肤灼热无汗，热射病典型高热表现。

体液不足：与高热致大量隐性出汗、血管扩张引发有效循环血量减少有关。依据：血压85/50mmHg，血钠150mmol/L（高渗性脱水），皮肤弹性差，尿量初始15mL/h。

气体交换受损：与肺水肿、呼吸中枢受高热抑制有关。依据：PaO?65mmHg（低氧血症），呼吸32次/分（浅快呼吸），胸部CT示双肺下叶渗出影。

急性意识障碍（意识模糊）：与高热致脑实质损伤、脑供血供氧不足有