上气道咳嗽综合征个案护理.docxVIP

上气道咳嗽综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者女性，45岁，已婚，某企业行政职员，于2025年X月X日因“反复咳嗽2月余，加重伴鼻塞、咽部异物感1周”入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常规律作息，日均运动30分钟（以散步为主）。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏液痰，夜间及晨起时咳嗽频次显著增加（每小时约8-10次），严重时需坐起咳嗽，影响睡眠（每日睡眠时间仅4-5小时，夜间觉醒3-4次）。1周前因受凉后咳嗽加重，伴双侧鼻塞、流清涕，咽部异物感明显，偶有咽痒，无发热、胸痛、呼吸困难、咯血等症状。

患者曾于外院就诊，查血常规示“白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞百分比60.1%”，诊断为“急性支气管炎”，予“头孢呋辛酯片0.25g口服，每日2次”抗感染治疗3天，咳嗽无明显缓解，为进一步诊治来我院，门诊以“慢性咳嗽查因”收入呼吸内科。

（三）既往史与个人史

既往史：过敏性鼻炎病史5年，春秋季易发作，表现为鼻塞、流清涕、鼻痒，曾予“氯雷他定片”口服、“布地奈德鼻喷雾剂”喷鼻治疗，症状可缓解；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：长期从事办公室工作，室内每日开空调8-10小时，家中饲养宠物猫5年，近期未接触特殊粉尘、花粉、刺激性气体等；月经规律，无特殊家族遗传病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作，无贫血貌，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻黏膜弥漫性充血、水肿，下鼻甲轻度肥大，双侧鼻腔可见少量清稀分泌物，鼻中隔无偏曲；外耳道清洁，鼓膜完整无充血；口唇无发绀，咽部黏膜轻度充血，咽后壁可见散在淋巴滤泡增生，且附着少量白色黏液丝，扁桃体无肿大（Ⅰ度），无脓性分泌物。

颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。

脊柱四肢：脊柱生理曲度正常，四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院前1天，门诊）：白细胞计数6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比58.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比32.5%（参考值20%-40%），嗜酸性粒细胞百分比8.3%（参考值0.4%-8.0%，轻度升高），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

C反应蛋白（CRP）：5.2mg/L（参考值0-10mg/L，正常）。

胸部CT（入院前1天，门诊）：双肺纹理清晰，未见明显渗出、结节及占位性病变；纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液；心影大小形态正常。

鼻内镜检查（入院当天）：双侧鼻黏膜充血、水肿，下鼻甲黏膜肥厚，中鼻道未见息肉及脓性分泌物；咽后壁黏膜充血，可见黏液丝附着；鼻咽部未见新生物，咽鼓管开口无红肿。

肺功能检查（入院当天）：用力肺活量（FVC）3.2L（预计值3.0L，占预计值106.7%），第1秒用力呼气容积（FEV?）2.5L（预计值2.3L，占预计值108.7%），FEV?/FVC78.1%（参考值≥70%），支气管舒张试验阴性。

过敏原检测（入院第2天）：尘螨（++），猫毛（+++），花粉（-），霉菌（-），动物皮屑（-）。

（六）病情评估总结

患者中年女性，慢性咳嗽（病程2月余）为主要表现，伴鼻塞、咽部异物感，既往有过敏性鼻炎病史；查体示鼻黏膜充血水肿、咽后壁淋巴滤泡增生及黏液附着；辅助检查示嗜酸性粒细胞轻度升高，胸部CT及肺功能正常，鼻内镜提示上气道黏膜炎症，过敏原检测示尘螨、猫毛过敏。结合《中国慢性咳嗽诊治指南（2021年版）》，符合“上气道咳嗽综合征（过敏性鼻炎相关）”诊断。

目前患者