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舌下腺囊肿口外型个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，32岁，已婚，职员，因“右侧颌下区无痛性肿胀1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者自述既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史（头孢类、青霉素类皮试均阴性），无传染病史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者1个月前无意间发现右侧颌下区有“黄豆”大小无痛性肿块，质地柔软，无压痛，进食后肿块略增大，无吞咽困难、声音嘶哑、发热等不适，未予重视。3天前肿块逐渐增大至“鹌鹑蛋”大小，影响右侧面部外观，进食后肿胀明显加重，偶伴轻微胀痛，遂至我院口腔科就诊。门诊查体后拟“右侧舌下腺囊肿口外型”收入院，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重54kg，意识清晰，营养中等，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右侧颌下区明显隆起，皮肤无红肿、破溃，可触及一大小约3.0cm×2.5cm囊性肿块，质地柔软，边界清晰，活动度可，无压痛，表面光滑，与周围组织无粘连；张口度正常（约3.5cm），张口型“↓”，舌下区右侧黏膜无明显隆起，舌体活动自如，挤压右侧颌下腺导管口无脓性分泌物溢出，左侧颌下区及舌下区未见异常，口腔黏膜无溃疡、出血点，牙列整齐，咬合关系正常。

（四）辅助检查

影像学检查：①颌面部超声（202X年X月X日，门诊号XXX）：右侧颌下区探及一大小约3.2cm×2.6cm囊性包块，边界清晰，形态规则，内透声好，后方回声增强，CDFI示包块内无血流信号，邻近血管、肌肉受压移位，考虑舌下腺囊肿口外型；②颌面部CT平扫（202X年X月X日，CT号XXX）：右侧颌下区见类圆形低密度影，CT值约10Hu，边界清晰，大小约3.1cm×2.7cm，囊壁薄且均匀，邻近颌下腺受压变形，未见明显侵犯，颌骨及牙齿未见异常，双侧颈部未见肿大淋巴结。

实验室检查：①血常规（202X年X月X日，检验号XXX）：白细胞计数6.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比35%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；②凝血功能（202X年X月X日，检验号XXX）：凝血酶原时间11.8s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间13.5s（参考值12-16s），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；③肝肾功能（202X年X月X日，检验号XXX）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），各项指标均在正常范围，无手术禁忌证。

其他检查：心电图（202X年X月X日，心电图号XXX）：窦性心律，心率82次/分，大致正常心电图；胸部X线片（202X年X月X日，胸片号XXX）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（五）诊断与治疗方案

诊断结果：右侧舌下腺囊肿口外型（依据病史、专科查体及影像学检查，符合舌下腺囊肿口外型典型表现：颌下区囊性肿块、进食后增大、舌下区无明显隆起、超声及CT示囊性包块）。

治疗方案：完善术前准备后，于202X年X月X日在全麻下行“右侧舌下腺切除术+囊肿摘除术”，术后给予抗感染、镇痛、止血、营养支持及专科护理，预防并发症。

二、护理问题与诊断

根据患者入院评估、病情特点及手术治疗需求，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）疼痛：与手术切口创伤及术后组织水肿有关

患者术后24-48小时切口处疼痛明显，采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后6小时评分4分（中度疼痛），疼痛主要集中在右侧颌下区及舌下区，吞咽、说话时疼痛加重，影响休息及进食。

（二）焦虑：与担心手术效果、术后恢复及治疗费用有关

患者入院时采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分65分（中度焦虑），表现为反复