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肾造瘘患者引流管个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，56岁，农民，因“右侧腰腹部胀痛1周，伴尿量减少3天”于202X年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；高血压病史5年，口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在150-170/90-100mmHg。无手术史、输血史，无药物过敏史，否认慢性肾病、心脏病等其他慢性病史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右侧腰腹部胀痛，呈持续性钝痛，无放射痛，活动后疼痛略加重，休息后无明显缓解，未予特殊处理。3天前自觉尿量较前减少，每日尿量约400-500ml，伴乏力、食欲减退，偶有恶心，无呕吐、发热、尿频尿急尿痛等症状。当地卫生院查泌尿系超声提示“右侧肾盂扩张、肾积水（中度）”，为进一步治疗转诊至我院，门诊以“右侧输尿管梗阻、右肾积水”收入泌尿外科。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，体重60kg，身高158cm，BMI24.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。右侧肾区压痛明显，叩击痛阳性（+），左侧肾区无压痛、叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿（踝部明显），四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L；尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++），白细胞（+），尿糖（++），尿酮体（-）；肾功能：血肌酐280μmol/L，血尿素氮12.5mmol/L，估算肾小球滤过率25.3ml/（min?1.73m2）；电解质：血钾5.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间15.3s，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。

影像学检查：泌尿系超声（入院前1天，外院）：右肾大小11.2cm×5.8cm，左肾大小9.5cm×4.5cm，右侧肾盂分离约3.5cm，肾皮质厚度约0.8cm，右侧输尿管上段扩张约1.2cm，内探及一大小约1.2cm×0.8cm强回声光团，后方伴声影；左侧肾盂、输尿管无扩张。腹部CT（入院当日）：右侧输尿管上段见一大小约1.3cm×0.9cm高密度结石影，伴输尿管上段扩张及右肾中度积水，肾实质受压变薄，左侧输尿管、肾脏未见明显异常，未见腹腔积液。

其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）治疗方案

入院后完善相关检查，结合患者病情，明确诊断为“右侧输尿管上段结石伴梗阻、右肾中度积水、急性肾损伤（AKI）、2型糖尿病、高血压2级（很高危）”。因患者存在尿路梗阻致肾积水、肾功能受损，需先解除梗阻保护肾功能，于入院当日16：00在局部麻醉下行“右侧经皮肾造瘘术”，术中留置F14肾造瘘管1根，外接无菌引流袋。术后予头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，每12小时1次，静脉滴注）预防感染，呋塞米（20mg，静脉注射，必要时）促进利尿，硝苯地平缓释片（20mg，每日2次，口服）控制血压，二甲双胍片（0.5g，每日3次，口服）控制血糖，同时予补液、维持电解质平衡等对症支持治疗。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多与尿路梗阻致尿量减少、水钠潴留有关

依据：患者入院时每日尿量约400-500ml（少尿），双下肢轻度凹陷性水肿，血肌酐280μmol/L、血尿素氮12.5mmol/L（肾功能异常），血钠132mmol/L（轻度低钠，提示水潴留），右侧肾区叩击痛阳性（肾积水表现）。

（二）有感染的风险与肾造瘘管留置、尿路梗阻继发感染有关

依据：患者入院时体温37.8℃（低热），白细胞计数11.5×10?/L、中性粒细胞比例82%（炎症指标升高），尿常规