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穴位埋线知情同意书模板

为保障您的健康权益，在实施穴位埋线治疗前，我们需要向您详细说明以下内容，请您仔细阅读并充分理解后，再决定是否接受该治疗。

一、患者基本信息确认

您的姓名：________（以下简称“您”）；性别：________；年龄：________岁；病历号：________；目前就诊的主要症状或疾病诊断：________（如慢性腰腿痛、肥胖症、功能性消化不良等）。经医师评估，您目前的身体状况符合接受穴位埋线治疗的基本条件，但需结合以下说明进一步确认您的知情同意。

二、穴位埋线治疗的基本原理与目的

穴位埋线是中医针灸疗法的延伸与发展，通过将可吸收性外科缝线（通常为医用羊肠线、胶原蛋白线等）埋入特定穴位，利用线体对穴位产生的持续刺激作用，激发经络气血运行，调整脏腑功能，从而达到治疗疾病或改善症状的目的。与传统针灸相比，其优势在于刺激作用更持久（线体吸收需2-4周），可减少就诊频率，适用于慢性、顽固性或需要长期调理的病症。

本次为您实施穴位埋线治疗的主要目的是：________（需根据具体病情填写，例如“缓解慢性非特异性腰痛反复发作症状”“辅助调节代谢紊乱以改善单纯性肥胖”“调节胃肠动力以缓解功能性便秘”等）。治疗方案已根据您的体质、病情及既往治疗反应制定，拟选取的穴位包括：________（如肾俞、大肠俞、中脘、足三里等），预计埋线次数为________次（每次间隔2-4周），单次埋线数量为________个穴位（根据病情调整）。

三、适应症与禁忌症说明

（一）适应症：穴位埋线适用于多种慢性疾病及功能失调性疾病，常见包括但不限于：

1.疼痛性疾病：如颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨关节炎、肩周炎等慢性疼痛；

2.代谢与内分泌疾病：如单纯性肥胖、2型糖尿病（需结合血糖控制）、甲状腺功能减退（需在专科医生指导下）；

3.消化系统疾病：如功能性消化不良、肠易激综合征、慢性结肠炎；

4.呼吸系统疾病：如过敏性鼻炎、慢性支气管炎（缓解期）；

5.神经系统疾病：如失眠、焦虑状态（需排除严重精神障碍）；

6.其他：如月经不调（需排除器质性病变）、痤疮（与内分泌相关）等。

（二）禁忌症：以下情况不建议或禁止实施穴位埋线治疗，若您存在下述任一情况，请及时告知医师：

1.局部或全身急性感染：如埋线部位皮肤有破损、疖肿、湿疹等，或存在发热（体温＞37.5℃）、肺炎、尿路感染等全身感染；

2.凝血功能障碍：如血小板减少（血小板计数＜80×10?/L）、血友病、长期使用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）未调整；

3.严重器质性疾病急性期：如急性心肌梗死、脑卒中急性期、肝肾功能衰竭失代偿期；

4.妊娠期及哺乳期：妊娠期（尤其腹部、腰骶部穴位）可能刺激子宫收缩，哺乳期需谨慎评估；

5.精神疾病急性发作期：如精神分裂症、躁狂症等无法配合治疗；

6.对埋线材料过敏：如明确对羊肠线、胶原蛋白过敏（需提前告知过敏史）；

7.其他特殊情况：如严重贫血（血红蛋白＜80g/L）、恶性肿瘤晚期（非姑息治疗目的）等。

四、治疗操作流程说明

为确保治疗安全，穴位埋线需在严格的无菌操作下进行，具体流程如下：

1.术前准备：医师会再次核对您的姓名、诊断及治疗方案，确认无禁忌症后，选择适宜的体位（如俯卧位、仰卧位或坐位），充分暴露埋线部位。护士将使用0.5%碘伏对操作区域皮肤进行三次消毒（范围直径≥15cm），铺无菌洞巾，确保操作区无菌。

2.穴位定位：医师根据经络腧穴理论及您的病情，使用拇指按压或经络探测仪精准定位穴位，标记进针点（如“足三里”位于犊鼻下3寸，胫骨前嵴外1横指处）。

3.线体准备：使用一次性无菌埋线针（规格通常为0.8mm×40mm），将可吸收线体（长度约1-2cm）装入针管前端，线体需完全包裹于针腔内，避免暴露污染。

4.进针与埋线：医师以执笔式持针，快速刺入皮肤至穴位深度（根据部位不同，深度约0.5-1.5寸，如腹部较深，头面部较浅），待患者出现“酸、麻、胀、重”的得气感后，缓慢退针并推注针芯，将线体留置于穴位皮下或肌层内，确保线体无外露。

5.术后处理：出针后用无菌干棉球按压针孔1-2分钟，观察无出血、渗液后，覆盖无菌敷贴。整个操作过程单穴耗时约1-2分钟，总时长根据埋线数量为10-30分钟。

五、潜在风险与并发症告知

尽管穴位埋线是相对安全的中医外治疗法，但任何医疗操作均存在一定风险。根据临床统计，其并发症发生率约为2%-5%，多数为轻度可处理反应，极少数可能出现严重并发症。以下为可能出现的风险及应对措施，请您充分了解：

（一）常见反应（发生率＞1%）：

1.局部疼痛：埋线后