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医院医保工作计划表格模板

|序号|工作模块|年度目标|季度分解|月度执行清单|责任人|协作科室|关键指标（KPI）|风险预警阈值|数据抓取口径|工具/系统|标准工时|质量核查点|整改时限|费用预算（元）|考核权重|知识沉淀模板|培训课时|患者告知话术|院内公示位置|院外对接接口|备注栏（仅内部可见）|

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|1|参保人身份核验|入院24小时内完成率100%|Q1≥98%Q2≥99%Q3≥99.5%Q4=100%|①入院处扫描医保电子凭证→②HIS自动弹窗比对→③人工复核异常件→④上传医保信息平台|入院处值班长|信息科医保办|电子凭证使用率≥95%|单日异常≥5例触发预警|医保结算清单字段“身份验证状态”|医保电子凭证终端+人脸识别闸机|3分钟/人|随机抽检10%病历，核对证件照片与系统头像|2小时内补录|0（设备折旧）|15%|《身份核验异常登记表》|2h/季|“请您出示医保码，我们扫一扫就能办理，不用复印纸质证”|入院窗口LED|市医保中心身份库|无|

|2|病种分值付费（DIP）事前提醒|主要诊断编码准确率≥98%|每月提升0.5%|①医生保存病历时触发DIP规则引擎→②返回分值与标杆费用→③超支30%弹窗二次确认→④科主任电子签章|住院医师|病案室|入组准确率≥97%|单病种亏损率15%|病案首页“主要诊断编码”|DIP智能分组系统|30秒/病例|病案质控科每日跑批校验|24小时内修正|0|20%|《DIP亏损病例复盘表》|4h/月|“系统提示该病种分值较低，我们会严控成本，不影响治疗”|医生工作站弹窗|市医保局DIP平台|无|

|3|高值耗材医保编码对照|耗材扫码入库与医保编码匹配率100%|Q1完成旧账清理Q2-Q4动态维护|①供应商送货→②库管扫码→③UDI与医保编码自动对照→④不匹配自动锁库→⑤采购员手工关联|耗材库管员|采购中心|扫码率≥99%|单日未匹配≥10条|耗材系统“医保编码”字段|SPD供应链系统|2分钟/条|财务科月末抽查20%发票|3个工作日|0|10%|《高值耗材编码异常清单》|3h/季|“您使用的支架已纳入医保，编码唯一，可全国追溯”|耗材货架二维码|省招采平台|无|

|4|门诊慢特病认定|年度认定量提升20%|每季度举办一次联合义诊|①患者手机预约→②专科医生初筛→③医保办复审→④认定结果短信推送→⑤电子证照归档|门诊护士长|内分泌科等|认定通过率≥90%|投诉率1%|医保结算系统“门慢病种”字段|微信小程序+EMR|15分钟/人|医保局抽检认定材料|5个工作日|0（义诊免费）|8%|《慢病认定流程图》|2h/月|“认定后门诊报销比例提高20%，全年可省千元”|门诊大厅海报|区县医保局|无|

|5|异地就医直接结算|异地患者直结率≥95%|每月提升1%|①入院处引导备案→②医保办二次审核→③上传国家平台→④出院即时结报→⑤财务科对账|医保办专员|财务科|直结成功率≥98%|退单率2%|国家异地就医系统“结算状态”|国家平台+VPN|10分钟/单|财务科每日核对退单原因|当日重传|0|12%|《异地就医退单TOP10原因》|4h/季|“备案后出院直接报销，您无需回老家跑腿”|住院部电梯口|参保地医保中心|无|

|6|医保基金使用自查|全年零行政处罚|每季度自查覆盖率100%|①制定自查清单→②科室交叉检查→③问题拍照上传→④PDCA闭环→⑤院长办公会通报|医保办副主任|审计科|问题整改率100%|重大违规≥1例|医保智能监控系统“违规标识”|医保智能监管子系统|4