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小儿肺炎合并脓胸个案护理（以患儿李宇轩为例）

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿李宇轩，男，1岁4个月，体重10.5kg，身高78cm，于202X年X月X日因“发热伴咳嗽5天，加重伴呼吸困难1天”入院。患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息史，按时完成基础疫苗接种，既往无哮喘、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。父母均健康，无传染性疾病及遗传性疾病家族史，家庭居住环境通风良好，无吸烟史。

（二）入院病情描述

患儿5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，呈持续性高热，伴阵发性连声咳嗽，咳少量白色黏痰，无喘息、呕吐、腹泻等症状。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后，体温可暂时降至38℃左右，但数小时后再次升高。1天前患儿咳嗽加重，痰液变为黄色脓性，同时出现呼吸急促、烦躁不安，吃奶时哭闹明显，拒奶现象，口唇偶有发绀，安静状态下呼吸频率约58次/分，遂紧急送至我院儿科急诊，门诊以“重症肺炎”收入院。入院时患儿精神萎靡，嗜睡状，偶有烦躁哭闹，皮肤弹性稍差，尿量较平时减少约1/3。

（三）入院查体

生命体征：体温39.5℃，脉搏168次/分，呼吸56次/分，血压85/55mmHg，经皮血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，嗜睡，精神差，发育正常，营养中等，体重10.5kg，无特殊面容，体位被动，查体欠合作。

皮肤黏膜：皮肤温暖，无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差；口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹，咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，前囟已闭，约1.0cm×1.0cm，平坦无膨隆；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻通气稍差，无鼻翼扇动。

颈部：颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度不一致，右侧呼吸动度减弱；右侧胸廓叩诊呈浊音，左侧呈清音；双肺听诊呼吸音粗，右侧肺呼吸音明显减弱，可闻及散在湿性啰音，左侧肺可闻及少量干性啰音，未闻及胸膜摩擦音。

腹部：腹平软，无腹胀，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

血常规（入院当日）：白细胞计数（WBC）22.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）85.6%，淋巴细胞比例（L%）12.3%，红细胞计数（RBC）4.5×1012/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）350×10?/L，C反应蛋白（CRP）86mg/L，降钙素原（PCT）3.8ng/mL。

血生化检查：血清钠132mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血清氯98mmol/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐35μmol/L，总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，谷丙转氨酶（ALT）28U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，乳酸脱氢酶（LDH）250U/L。

血培养：入院后第2天血培养结果回报为肺炎链球菌生长，对青霉素、头孢曲松敏感，对红霉素耐药。

痰培养：入院当日采集深部痰液进行培养，第3天结果显示肺炎链球菌生长，药敏结果同血培养。

胸部X线片（入院当日）：右侧胸腔可见大片状高密度影，肺组织受压，纵隔轻度向左移位，右侧肋膈角消失，左侧肺野可见散在斑片状模糊影，提示右侧大量胸腔积液、左侧肺炎。

胸部CT（入院第2天）：右侧胸腔内可见大量液性密度影，内见散在点状高密度影，提示脓胸；右侧肺组织受压萎缩，体积缩小，左肺下叶可见斑片状渗出影，符合肺炎改变；纵隔结构清晰，无明显肿大淋巴结。

胸腔穿刺液检查（入院第2天）：行右侧胸腔穿刺术，抽出脓性液体约80mL，外观呈黄色黏稠状，无臭味。穿刺液常规：白细胞计数35×10?/L，中性粒细胞比例92%，红细胞计数0.5×1012/L；生化检查：葡萄糖1.2mmol/L，蛋白质58g/L，乳酸脱氢酶650U/L；细菌培养结果为肺炎链球菌生长，药敏结果与血培养一致。

二、护理问题与诊断

（一）主要护理问题及诊断依据

气体交换受损：与肺部炎症导致肺通气/换气功能障碍、右侧胸腔积脓压迫肺组织有关。诊断依据：患儿呼吸急促（56次/分），口唇发绀，SpO?92%（未吸氧），胸部X线及CT提示右侧大量胸腔积液（脓胸）、左侧肺炎，双肺呼吸音异常。

体温过高：与肺部细菌感染（肺炎链球菌）、脓胸导致机体炎症反应有关。诊断依据：入院时体温39.5℃，血常规示白细胞及中