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终末期肝病临终关怀个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，农民，于2024年3月10日因“腹胀、乏力加重1周，伴皮肤黄染、尿色加深”入院。患者既往有20年乙肝病史，长期未规律抗病毒治疗，6年前诊断为“乙肝后肝硬化（失代偿期）”，曾因“肝硬化腹水、食管胃底静脉曲张”2次住院治疗，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），已戒烟3年，无饮酒史。

（二）病史与主诉

患者1周前无明显诱因出现腹胀加重，平卧时明显，伴全身乏力，活动后气短，皮肤、巩膜逐渐黄染，尿色呈浓茶色，大便颜色正常，食欲下降，每日进食量约为平时的1/3，体重1个月内下降5kg。入院时主诉“肚子胀得难受，没力气，吃不下东西”，夜间因腹胀难以入睡，需半坐卧位缓解。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg，SpO?95%（自然状态下）。意识清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜中度黄染，颈部、胸前可见3处蜘蛛痣，双手掌可见肝掌。巩膜黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围98cm，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（2次/分）。双下肢凹陷性水肿Ⅱ度，对称分布，按压胫骨前皮肤后凹陷恢复时间约5秒。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者意识清楚时情绪焦虑，反复询问“我的病还能好吗”“会不会突然不行了”，对死亡存在明显恐惧，担心自己去世后妻子和未成年子女无人照顾。家属方面，妻子为主要照顾者，文化程度初中，对疾病终末期护理知识了解较少，因长期陪护出现疲惫、焦虑情绪，家庭经济条件一般，医疗费用主要依靠新农合报销及亲友资助，存在一定经济压力。患者家庭支持系统较完善，子女及兄弟姐妹定期前来探望，但家属对“临终关怀”概念认知不足，初期对“以舒适为首要目标”的护理方案存在抵触，希望继续积极治疗。

（五）辅助检查

肝功能（2024年3月10日）：谷丙转氨酶（ALT）180U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）220U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）156μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）98μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）25g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）38g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.66（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转移酶（GGT）110U/L（参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）130U/L（参考值40-150U/L）。

凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间（PT）28秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）2.5（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）55秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L）。

血常规（2024年3月10日）：白细胞计数（WBC）2.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（NEUT%）65%（参考值50%-70%），红细胞计数（RBC）2.9×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）85g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）55×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

腹部B超（2024年3月11日）：肝硬化声像图改变，肝右叶最大斜径8.5cm（正常约12-14cm），肝表面凹凸不平，实质回声增粗不均；大量腹腔积液，最大深度约12cm；脾大，脾厚径5.8cm（正常4cm），脾长径16cm（正常12cm）；门静脉主干内径1.5cm（正常1.3cm），流速减慢（约15cm/s）；胆囊壁水肿增厚（壁厚0.6cm，正常0.3cm），腔内未见明显结石。

血氨（2024年3月11日）：85μmol/L（参考值18-72μmol/L）。

电解质（2024年3月10日）：血钾3.6mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol