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主动脉夹层急性期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，56岁，已婚，汉族，退休工人，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m2。患者于202X年X月X日14:30因“突发胸背部剧烈疼痛2小时”急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片20mg每日1次”，未规律监测血压；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日饮白酒约2两。

（二）主诉与现病史

患者入院前2小时无明显诱因突发胸背部疼痛，呈“刀割样”持续性剧痛，疼痛起始于胸骨上窝，迅速向背部肩胛区放射，伴大汗淋漓、烦躁不安，无恶心呕吐、无呼吸困难、无晕厥。家属急呼120，急诊途中测血压190/120mmHg，给予“吗啡5mg皮下注射”后疼痛稍缓解，送至我院急诊。急诊查心电图示：窦性心动过速，心率110次/分，无ST-T段异常改变；血常规示：白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞比例82.5%，血红蛋白135g/L；生化检查示：肌酐105μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL；胸部CT平扫示：主动脉管腔密度不均匀，提示主动脉夹层可能。为进一步诊治，以“主动脉夹层（急性期）”收入心血管内科ICU。

（三）身体评估

入院查体：T37.2℃，P108次/分，R22次/分，左上肢BP185/115mmHg，右上肢BP180/110mmHg，左下肢BP160/95mmHg，右下肢BP155/90mmHg。患者神志清楚，急性痛苦面容，烦躁不安，大汗湿衣；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常；胸背部胸骨上窝至肩胛区压痛明显，无叩击痛；脊柱四肢无畸形，双侧下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱但对称，四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

影像学检查：入院后1小时完善主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）示：主动脉根部至腹主动脉上段管腔可见内膜撕裂影，撕裂口位于主动脉弓部，假腔位于主动脉右侧，真腔受压变窄，双侧髂动脉未受累，符合“主动脉夹层（DeBakeyⅢ型，急性期）”表现；心脏超声示：左心室舒张末期内径55mm，左心室射血分数（LVEF）62%，主动脉根部内径38mm，未见主动脉瓣反流。

实验室检查：入院第1天复查血常规：白细胞10.8×10?/L，中性粒细胞比例79.2%，血红蛋白132g/L；生化检查：肌酐102μmol/L，尿素氮6.8mmol/L，钾3.7mmol/L，CK78U/L，CK-MB10U/L，cTnI0.02ng/mL；凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L。

动态监测：入院后持续心电监护示窦性心律，心率波动于100-115次/分；有创动脉血压监测（左桡动脉）示收缩压波动于170-190mmHg，舒张压波动于105-120mmHg；每小时尿量监测：入院前4小时尿量分别为25mL、28mL、32mL、35mL，均在正常范围。

二、护理问题与诊断

根据患者入院时的病情评估、辅助检查结果及临床症状，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：胸背部剧烈疼痛

相关因素：主动脉内膜撕裂导致血管壁张力增加，夹层血肿形成刺激周围神经。

诊断依据：患者主诉胸背部“刀割样”持续性疼痛，VAS疼痛评分8分；查体可见患者表情痛苦、辗转不安，伴大汗淋漓；主动脉CTA提示主动脉内膜撕裂、假腔形成，符合疼痛与夹层病变的关联性。

（二）有受伤的风险：血压骤升导致夹层扩展或血管破裂

相关因素：患者既往高血压控制不佳，入院时血压185/115mmHg，处于高血压急症状态；疼痛导致烦躁不安，自主活动增加，易引发血压波动。