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足跟骨质增生早期个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，56岁，退休小学教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m2（超重），籍贯山东省济南市，现居济南市历下区，于2025年XX月XX日因“双侧足跟疼痛2个月，加重1周”入院。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，子女可提供照顾；无吸烟、饮酒史，既往无药物过敏史，日常生活可自理，入院前日常活动以家务、散步为主，平均每日行走约3000步。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现双侧足跟疼痛，初始表现为行走时轻微刺痛，休息5-10分钟后可缓解，夜间无明显痛醒；未重视，自行购买“红花油”外用涂抹，每日2-3次，症状无明显改善。1个月前疼痛加重，行走距离超过500米后足跟疼痛加剧，NRS评分由初始3分升至5分；近1周因需照顾患病配偶，行走频次增加，足跟疼痛进一步加重，行走200米即需停下休息，夜间偶有痛醒，NRS评分最高达6分，自行外用药物无效，为求进一步诊治来院，门诊以“双侧足跟骨质增生（早期）”收入骨科病房。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠受疼痛影响偶有中断（近1周平均每日睡眠6.5小时，较以往减少1小时），大小便正常，体重无明显变化（近2个月波动±0.5kg）。

（三）既往史与家族史

既往史：患者有“高血压病”病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊（80mg/每日1次）”，血压控制稳定（近3个月监测血压波动于125-135/80-85mmHg）；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无外科手术史、外伤史；预防接种史随当地计划进行。

家族史：父亲患有“腰椎骨质增生”，母亲身体健康，无遗传性疾病、传染性疾病病史；子女身体健康，无类似足跟疼痛症状。

（四）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/82mmHg；神志清楚，精神尚可，营养中等，查体合作；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，外耳道、鼻腔无异常分泌物；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，无畸形、压痛；四肢无水肿，关节无红肿畸形。

专科评估：双侧足跟部无明显红肿、畸形，皮肤温度正常（左侧36.4℃，右侧36.3℃，与周围皮肤温差＜0.5℃）；跟骨结节处压痛（+），左侧压痛更明显，按压时患者诉疼痛加剧，NRS评分左侧6分、右侧5分；足跟部无异常包块，未触及骨擦感；踝关节活动度：背伸左侧15°、右侧16°（正常参考值10°-20°），跖屈左侧40°、右侧41°（正常参考值30°-50°），均在正常范围；双下肢肌力V级，肌张力正常，感觉功能（痛觉、触觉）对称存在，膝反射、跟腱反射均正常引出，病理反射未引出；直腿抬高试验（-），“4”字试验（-），排除腰椎病变及髋关节病变引发的牵涉痛。

（五）辅助检查

X线检查：我院2025年XX月XX日双侧跟骨侧位片（编号：XR-2025XXXX）示：双侧跟骨结节前下方可见骨赘形成，左侧骨赘大小约0.8cm×0.5cm，右侧约0.6cm×0.4cm，骨赘边缘清晰，无明显骨质破坏；跟骨骨密度均匀，未见骨质疏松征象；踝关节间隙正常，无狭窄或增宽。

超声检查：我院2025年XX月XX日双侧足跟超声（编号：US-2025XXXX）示：左侧跟腱厚度5.2mm，右侧4.8mm（正常参考值3-5mm），左侧跟腱周围可见少量液性暗区，深度约1.2mm，右侧跟腱周围未见明显液性暗区；双侧足底筋膜厚度左侧3.8mm，右侧3.6mm（正常参考值2-4mm），未见明显增厚或撕裂征象；彩色多普勒血流显像（CDFI）示足跟部软组织未见异常血流信号，排除炎症急性发作。

骨密度检查：我院2025年XX月XX日腰椎（L1-L4）及股骨颈骨密度检测（编号：DXA-2025XXXX）示：腰椎骨密度T值-1.2，股骨颈T值-1.0，提示骨量减少（正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5＜T值＜-1.0），无骨质疏松（T值≤-2.5）。

实验室检查：血常规（2025-XX-XX）：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），血红蛋白135g/L（正