中耳炎合并耳流脓个案护理.docxVIP

中耳炎合并耳流脓个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，退休工人，于202X年X月X日因“左耳疼痛伴流脓1周，加重2天”入院。患者既往无中耳炎病史，有2型糖尿病史8年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpoqd）联合格列美脲片（2mgpoqd）控制血糖，近3个月血糖监测不规律，自述空腹血糖多在8-10mmol/L之间。无药物过敏史，无手术外伤史，无烟酒不良嗜好，家族中无耳部疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1周前因受凉后出现左耳胀痛，呈持续性钝痛，夜间加重，伴左耳听力轻微下降，无耳鸣、眩晕及头痛。自行购买“氧氟沙星滴耳液”滴耳（每日2次，每次3滴），症状无缓解。2天前左耳疼痛加剧，NRS疼痛评分达7分，且出现左耳流脓，脓液呈黄绿色、黏稠状，量约2-3ml/日，伴臭味，听力下降明显，偶有耳闷胀感，无发热、恶心呕吐。为进一步诊治就诊于我院耳鼻喉科，门诊查体后以“左耳急性化脓性中耳炎合并鼓膜穿孔”收入院。

（三）体格检查

全身检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重60kg，BMI23.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

耳部专科检查：

左耳：外耳道口皮肤充血、轻度肿胀，可见黄绿色黏稠脓液自外耳道口溢出，擦拭后见外耳道深部黏膜充血，鼓膜紧张部中央性穿孔，穿孔直径约3mm，鼓室黏膜明显充血水肿，透过穿孔可见鼓室内有少量脓液积聚，鼓岬黏膜无明显肉芽组织增生；

右耳：外耳道皮肤光滑，鼓膜完整，呈灰白色，光锥清晰，鼓室黏膜无充血，听力粗测正常。

其他专科检查：鼻黏膜轻度充血，双侧下鼻甲无肥大，鼻腔通畅，无分泌物；咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大；颈部未触及肿大淋巴结，无压痛，活动度良好。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（正常参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L；空腹血糖8.9mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖12.3mmol/L（正常参考值＜7.8mmol/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围；脓液细菌培养+药敏试验（入院第2天回报）：金黄色葡萄球菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

影像学与功能检查：耳镜检查（入院当日）：左耳鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜充血水肿，伴脓液；纯音测听（入院当日）：左耳气导阈值55dBHL（正常＜25dBHL），骨导阈值30dBHL（正常＜25dBHL），气骨导差25dBHL，提示传导性听力损失；右耳气骨导阈值均为20dBHL，听力正常；颞骨CT（入院第1天）：左耳鼓室、乳突气房内可见软组织密度影，乳突气房黏膜增厚，无骨质破坏，右耳未见明显异常。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、体格检查及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与左耳中耳黏膜炎症刺激、鼓膜穿孔后脓液刺激外耳道有关

患者入院时左耳NRS疼痛评分7分，呈持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，符合急性疼痛的护理诊断，相关因素为中耳炎症及脓液刺激。

（二）有感染加重的风险：与糖尿病血糖控制不佳、脓液引流不畅、细菌耐药（对青霉素耐药）有关

患者空腹血糖8.9mmol/L、餐后2小时血糖12.3mmol/L，血糖控制差（糖尿病患者感染时血糖易升高，而高血糖又会加重感染）；左耳脓液黏稠，可能导致引流不畅；脓液培养提示金黄色葡萄球菌感染且对青霉素耐药，存在感染扩散至乳突（引发乳突炎）或颅内（引发脑膜炎）的风险。

（三）传导性听力障碍：与左耳中耳积液、鼓膜穿孔影响声音传导有关

纯音测听显示左耳气导阈值55dBHL，骨导阈值30dBHL，气骨导差25dBHL，患者自觉听力下降，日常交流需提高音量，符合传导性听力障碍诊断，相关因素为中耳脓液积聚及鼓膜穿孔。

（四）知识缺乏：与对急性化脓性中耳炎的病因、治疗方法、自我护理措施及糖尿病与感染的关联认知不足有关

患者入院时自述“不知道感冒会引发中耳炎”，自行滴耳时未清