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主动脉瘤破裂紧急个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“突发胸背部剧烈疼痛2小时，伴大汗、头晕”急诊入院。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，家属对疾病认知程度较低，但配合治疗护理态度积极。

（二）主诉与现病史

患者2小时前无明显诱因出现胸背部持续性剧烈疼痛，呈刀割样，向腰背部放射，伴大汗淋漓、头晕，无恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后疼痛未缓解，家属察觉病情危急，遂拨打120送至我院急诊。急诊初步查体后，以“胸主动脉瘤破裂？失血性休克前期”收入血管外科重症监护病房（ICU）。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，但日常未监测血压，自述血压控制“尚可”（入院后追溯既往就诊记录，近半年血压波动于150-160/90-95mmHg）；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5g，每日3次”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；否认冠心病、脑血管疾病、慢性肾病病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约250mL，偶尔饮用啤酒；长期从事农田劳作，作息不规律，饮食偏咸、油腻，每日食盐摄入量约8-10g。

家族史：父亲患有高血压病史（已故，享年68岁，死因不详）；母亲患有2型糖尿病，目前规律服药；1子1女均体健，无类似疾病家族史。

（四）入院身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，左上肢血压95/60mmHg，右上肢血压100/65mmHg，体重60kg，身高170cm，BMI20.8kg/m2。神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。

胸部评估：胸廓对称，无畸形；胸壁无压痛、叩击痛，未触及皮下气肿；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，心率112次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分；未触及腹部包块，无血管杂音。

四肢与脊柱评估：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱（左足背动脉搏动+，右足背动脉搏动+），四肢感觉、运动正常，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

实验室检查（入院急诊）：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积27.5%（参考值40-50%），血小板计数210×10?/L（参考值100-300×10?/L）；

凝血功能：凝血酶原时间13.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间16.8s（参考值12-16s），纤维蛋白原2.1g/L（参考值2-4g/L）；

生化指标：尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐112μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；

心肌酶谱：肌酸激酶120U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.05ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；

动脉血气分析（吸氧6L/min）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?35mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-3mmol/L）。

影像学检查：

胸部X线片：主动脉结增宽，胸主动脉迂曲，心影大小正常，双肺野清晰，肋膈角锐利；

胸部计算机断层扫描血管造影（CTA）：胸主动脉下段至腹主动脉上段可见