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中耳炎合并胆脂瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女性，56岁，汉族，已婚，退休教师，于202X年X月X日因“右耳反复流脓伴听力下降5年，加重1周”入院。患者既往有高血压病史3年，长期口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史；否认家族遗传性疾病史，日常居住环境通风良好，无长期噪音暴露史，有吸烟史20年（每日10支），已戒烟5年，偶有饮酒（每月1-2次，每次红酒50ml）。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现右耳流脓，呈间断性，分泌物为淡黄色黏液状，伴轻度听力下降，无明显耳痛、耳鸣及头晕，自行购买“氧氟沙星滴耳液”滴耳后症状可暂时缓解，但易反复。1周前患者受凉后右耳流脓加重，分泌物转为黄绿色脓性，伴臭味，听力明显下降，偶有右耳钝痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，无发热、头痛、面部麻木等症状。在外院就诊，给予口服“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）3天，症状无改善，为进一步治疗来我院，门诊以“右耳慢性化脓性中耳炎合并胆脂瘤”收入耳鼻喉科。

（三）身体评估

全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2。意识清楚，精神状态稍差，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

局部评估：右耳外耳道皮肤充血，可见大量黄绿色脓性分泌物，质稠，伴臭味，清理分泌物后见鼓膜紧张部大穿孔，鼓室内可见灰白色肉芽组织及胆脂瘤样物质，触之易出血；左耳外耳道清洁，鼓膜完整，标志清晰，活动度良好。双侧耳廓无畸形，乳突区无红肿、压痛，无耳后瘘管。

（四）辅助检查

听力检查：纯音测听示右耳传导性听力损失，气导听阈平均55dBHL，骨导听阈平均20dBHL，气骨导差35dBHL；左耳听力正常，气导听阈平均15dBHL，骨导听阈平均10dBHL。声导抗检查示右耳鼓室图为B型，左耳为A型。

影像学检查：颞骨高分辨率CT（HRCT）示右耳鼓室、鼓窦及乳突气房内可见软组织密度影，边界欠清，听小骨链（锤骨、砧骨）部分破坏，乳突气房呈硬化型改变，无明显颅内侵犯征象；左耳中耳及乳突结构正常。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比76.2%，淋巴细胞百分比18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L；C反应蛋白（CRP）18mg/L；肝肾功能、电解质、血糖检查均在正常范围；凝血功能检查（PT、APTT、INR）正常。

其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，无明显异常征象。

（五）诊断结果

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，临床诊断为：1.右耳慢性化脓性中耳炎（胆脂瘤型）；2.右耳传导性听力损失；3.原发性高血压（1级，中危）。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与中耳炎症刺激、胆脂瘤压迫周围组织及手术创伤有关

患者入院时主诉右耳钝痛，视觉模拟评分（VAS）为6分，夜间疼痛加重，VAS评分达7-8分，影响睡眠；术后返回病房时，主诉术耳及耳后切口疼痛，VAS评分8分，伴轻微头痛。

（二）听力障碍：与中耳炎症破坏听小骨、鼓膜穿孔及胆脂瘤压迫听觉结构有关

纯音测听显示右耳传导性听力损失，气导听阈平均55dBHL，日常交流中需对方提高音量，无法听清低声对话，如家人在3米外轻声说话时无法辨识。

（三）焦虑：与担心手术效果、术后恢复情况、听力能否改善及医疗费用有关

患者入院后频繁向医护人员询问手术成功率、术后并发症发生概率，夜间失眠，自述“害怕手术失败导致听力更差”，焦虑自评量表（SAS）评分72分，属于中度焦虑；家属因患者病情反复，也存在一定担忧，常伴随患者反复咨询病情。

（四）知识缺乏：与对中耳炎合并胆脂瘤的疾病知识、手术流程、术后护理及康复注意事项不了解有关

患者入院时不知晓胆脂瘤的危害，认为“耳朵流脓只是小问题，滴点药就行”，不清楚手术需切除胆脂瘤并修复鼓膜；对术后需避免耳朵进水、不能用力擤鼻等护理要点完全不了解，也不知道术后复查的重要性及时间安排。

（五）潜在并发症：感染扩散（如颅内感染、耳后骨膜下脓肿）、面瘫、脑脊液耳漏、鼓膜修复失败

患者目前存在中耳急性炎症，白细胞及CRP升高，若炎症控制不佳，可能通过解剖通道扩散至颅内，引发脑膜炎、脑脓肿等；胆