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重症患者谵妄预防个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“持续性上腹部疼痛12小时，伴恶心、呕吐3次”于202X年X月X日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖波动于6.5-8.0mmol/L；无精神疾病史、认知障碍史及药物过敏史。患者独居，子女均在外地工作，入院时由邻居陪同。

（二）入院病情描述

入院时患者呈急性痛苦面容，强迫弯腰体位，主诉上腹部持续性刀割样疼痛，向腰背部放射，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液体，近12小时未进食进水，尿量约300ml。查体：体温38.9℃，心率112次/分，呼吸24次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min）；神志清楚，对答切题，定向力正常（能准确说出时间、地点、人物）；腹部膨隆，上腹部压痛、反跳痛明显，Murphy征阴性，肠鸣音减弱（1次/分），移动性浊音阳性；双下肢无水肿，病理征未引出。

（三）辅助检查数据

实验室检查：血常规示白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞百分比92.3%，淋巴细胞百分比5.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L；血生化示血淀粉酶1280U/L（正常参考值35-135U/L），脂肪酶2150U/L（正常参考值0-73U/L），血清肌酐138μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血糖13.8mmol/L，C反应蛋白115mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原3.8ng/ml（正常参考值0.05ng/ml）。

影像学检查：腹部CT平扫+增强示胰腺弥漫性肿大，实质密度不均匀，胰周脂肪间隙模糊，可见大量渗出液，双侧肾前筋膜增厚，胆囊壁稍增厚，肝内外胆管无扩张，未见腹腔积液；胸部X线片示双肺纹理增粗，未见明显实变影；心电图示窦性心动过速，ST-T段无明显异常。

谵妄风险评估：采用ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）进行初始评估，患者意识清楚，注意力集中，无急性意识波动，无注意力障碍、意识水平改变及思维混乱，CAM-ICU评分为0分（阴性）；结合谵妄风险因素评估量表，患者存在老年（≥65岁）、感染（急性重症胰腺炎伴全身炎症反应）、疼痛（VAS评分8分）、睡眠紊乱（急诊转运及入院后检查频繁）、脱水（尿量减少、血肌酐及尿素氮升高）、电解质紊乱（低钾、低钠）、多基础病（高血压、糖尿病）等7项谵妄高危因素，谵妄发生风险等级为高风险。

（四）入院诊断

急性重症胰腺炎（胆源性可能性大）

全身炎症反应综合征

轻度急性肾损伤

电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

2型糖尿病

高血压病2级（很高危）

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胰周渗出液压迫周围组织有关

依据：患者主诉上腹部持续性刀割样疼痛，VAS评分8分，强迫弯腰体位，心率加快（112次/分），腹部压痛、反跳痛明显。

（二）有谵妄发生的风险：与老年、感染、疼痛、睡眠剥夺、脱水、电解质紊乱、多基础病有关

依据：患者年龄72岁，存在全身炎症反应（C反应蛋白、降钙素原升高），疼痛VAS评分8分，入院后因检查及治疗频繁干扰睡眠，实验室检查示脱水（血肌酐、尿素氮升高）、低钾低钠，有高血压、糖尿病基础病，CAM-ICU初始评分为0分，但谵妄风险因素评估为高风险。

（三）低效性呼吸型态：与腹痛导致呼吸受限、全身炎症反应引起肺间质水肿有关

依据：患者呼吸频率24次/分（正常成人12-20次/分），血氧饱和度93%（鼻导管吸氧3L/min），胸部X线片示双肺纹理增粗，主诉因腹痛不敢深呼吸。

（四）体液不足：与呕吐、禁食禁饮、胰周渗出液丢失、摄入减少有关

依据：患者近12小时呕吐3次，禁食禁饮，尿量约300ml（0.5ml/kg/h，患者体重65kg，正常每小时尿量应≥32.5ml），实验室检查示血肌酐138μmol/L、尿素氮10.2mmol/L升高，血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L降低，皮肤弹性稍差。

（五）营养失调：低于机体需要量，与禁食、高代谢状态（全身炎症反应）有关

依据：患者因急性重症胰腺炎需禁食禁饮，全身炎症反应导致代谢率