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子宫肌瘤合并腹痛个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，35岁，已婚，育有1子（5岁），因“反复下腹部胀痛3个月，加重伴恶心2天”于202X年X月X日入院。患者职业为办公室职员，无吸烟饮酒史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史，月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期7-8天，经量中等（每日更换卫生巾4-5片），末次月经为202X年X月X日。家族史：母亲曾患子宫肌瘤，已于10年前行子宫切除术，父亲体健，无肿瘤家族史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现下腹部胀痛，呈持续性，劳累后加重，休息后可稍缓解，疼痛评分（NRS）约3-4分，伴经量增多（每日更换卫生巾6-7片，较前增加1/3），经期延长至10天，无发热、恶心呕吐，未予重视。2天前患者加班后腹痛突然加重，呈持续性胀痛，伴恶心、食欲减退，无呕吐、腹泻，无肛门停止排气排便，无阴道异常出血，疼痛评分升至6分，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后症状无缓解，遂来院就诊，门诊以“子宫肌瘤？腹痛待查”收入妇科病房。

（三）体格检查

一般检查：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色稍苍白，皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常，腹平软，下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜无充血，分泌物量中、色白、无异味；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕12周大小，质硬，表面不规则，活动度可，下腹部压痛（+），无反跳痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比76.5%（参考值50-70%），血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积28.5%（参考值35-45%），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；血清铁蛋白12μg/L（参考值15-200μg/L），提示缺铁性贫血。

影像学检查：盆腔超声（202X年X月X日）：子宫前壁肌壁间探及一低回声结节，大小约6.8cm×5.2cm×4.9cm，边界清，形态规则，内部回声不均，可见散在点状强回声，CDFI示结节内部及周边可见少量点状血流信号；子宫肌层回声欠均匀，内膜厚约0.8cm，居中；双侧卵巢大小形态正常，未见明显异常回声；盆腔内探及少量液性暗区，深约1.5cm。超声提示：子宫前壁肌壁间肌瘤（考虑红色变性可能），盆腔少量积液。

其他检查：妇科肿瘤标志物：CA12535U/ml（参考值0-35U/ml），CA19922U/ml（参考值0-37U/ml），AFP2.1ng/ml（参考值0-7ng/ml），CEA1.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），均在正常范围；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），排除泌尿系统感染；心电图：窦性心律，正常心电图；胸片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常，排除肺部感染。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与子宫肌瘤红色变性导致子宫肌层缺血、炎症因子释放刺激腹膜有关。患者入院时NRS疼痛评分6分，表现为下腹部持续性胀痛，伴恶心，影响休息与食欲。

（二）营养失调（低于机体需要量）

与长期月经量增多导致缺铁性贫血有关。患者血红蛋白92g/L、血清铁蛋白12μg/L，面色稍苍白，精神萎靡，日常活动后偶感头晕、乏力。

（三）焦虑

与担心腹痛原因不明、肌瘤性质（是否恶变）、治疗效果及手术风险有关。患者入院时主动询问“肌瘤会不会癌变”“手术会不会影响以后生活”，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分70分（中度焦虑）。

（四）知识缺乏

与缺乏子宫肌瘤疾病知识、红色变性诱因及术后自我护理知识有关。患者不知晓“肌瘤红色变性多与妊娠、劳累相关”，对术前肠道准备、术后活动禁忌等内容