职业性中毒性肝病个案护理报告.docxVIP

职业性中毒性肝病个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，育有1子，初中文化，系某印刷厂调墨工，工龄10年，于202X年X月X日因“乏力、食欲减退2周，皮肤巩膜黄染1周”入院。主诉：乏力、食欲减退2周，加重伴皮肤巩膜黄染1周。既往体健，无肝炎、肝硬化病史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无类似疾病患者。入院时患者精神差，乏力明显，食欲差，睡眠可，尿色呈浓茶样，大便为淡黄色，近2周体重下降3kg。

（二）职业史

患者自201X年起在该印刷厂从事调墨工作，核心工作为将甲苯、二甲苯等有机溶剂与颜料混合调配油墨。工作环境通风条件一般，每日工作8小时，每周工作6天。工作期间仅佩戴普通棉纱口罩，未使用专业防毒口罩、防护手套及防护服，工作结束后未及时更换衣物、清洗暴露部位皮肤。工厂每年组织1次职业健康检查，近2年检查报告显示肝功能指标轻度异常（ALT58-65U/L，正常参考值0-40U/L），当时未引起重视，未进一步检查治疗，继续从事调墨工作。

（三）现病史

患者2周前无明显诱因出现乏力，表现为步行500米后即感疲劳，休息30分钟可缓解，伴食欲减退，每日进食量较平时减少约1/3，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，自行服用“健胃消食片”后症状无改善。1周前乏力加重，休息后仍感疲劳，食欲进一步减退并出现厌油，进食少量油腻食物后即出现恶心，同时发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深至浓茶色，大便颜色变浅为淡黄色，无发热、皮肤瘙痒、腹痛。

遂前往社区医院就诊，查肝功能示ALT782U/L、AST596U/L、总胆红素175μmol/L、直接胆红素118μmol/L，考虑“肝功能异常”，予“甘草酸二铵肠溶胶囊”口服治疗3天，症状无明显缓解且黄染逐渐加重。为进一步诊治转诊至我院，门诊以“职业性中毒性肝病？”收入消化内科。

（四）身体评估

入院时生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，定向力正常，营养中等。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点，皮肤弹性可，未见肝掌、蜘蛛痣；巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。

颈部：颈软无抵抗，浅表淋巴结未触及肿大。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，肝肋下3cm可触及，质软，边缘钝，有轻压痛，肝区叩痛阳性（+），脾肋下未触及，移动性浊音可疑阳性（±），肠鸣音正常，4次/分。四肢：四肢无水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数5.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常参考值20-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数185×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

肝功能：ALT856U/L（正常参考值0-40U/L），AST623U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素189μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素126μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素63μmol/L（正常参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（正常参考值20-30g/L），白球比1.1（正常参考值1.2-2.5），总胆汁酸56μmol/L（正常参考值0-10μmol/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）320U/L（正常参考值11-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）180U/L（正常参考值40-150U/L）。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.2（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-37秒）。血氨：58μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。

电解质：血钾3.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠136mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L）。肾功能：血肌酐78μmol/L（正常参考值53-10