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CRRT血管通路个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，于2024年X月X日因“双下肢水肿3个月，加重伴胸闷、少尿1周”入院，收治于肾内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制不佳（日常波动于150-170/90-100mmHg）；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖多维持在8-10mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。

（二）入院病情描述

患者3个月前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨起减轻、傍晚加重，未予重视。1周前水肿加重至大腿根部，伴活动后胸闷、气促，夜间可平卧，但偶有憋醒，尿量较前明显减少，每日约300ml，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽，无皮肤瘙痒、骨痛等不适，为求进一步治疗来院就诊。门诊查血肌酐850μmol/L，以“慢性肾脏病5期（CKD5期）、急性加重”收入院。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，身高175cm，体重78kg（患者自述1个月前体重72kg，短期内体重增加6kg）。神志清楚，精神萎靡，营养中等，双侧眼睑轻度水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢重度凹陷性水肿（膝关节以下明显），双侧足背动脉搏动可触及，皮温正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积32%，血小板计数210×10?/L。

血生化：血肌酐890μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮32.5mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸580μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。

尿常规：尿蛋白（+++），尿潜血（+），尿比重1.010（正常参考值1.015-1.025），尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞0-2个/HP，颗粒管型1-2个/LP。

肾功能评估：估算肾小球滤过率（eGFR）8ml/min?1.73m2（基于CKD-EPI公式）。

影像学检查：心脏超声示左心室肥厚（室间隔厚度12mm），左心室射血分数（LVEF）55%，少量心包积液（深度约5mm）；胸部X线片示双肺纹理增多、模糊，双下肺少量渗出影，心影略增大（心胸比0.52）；腹部超声示双肾萎缩（右肾大小8.5cm×4.2cm，左肾大小8.3cm×4.0cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清。

（五）血管通路评估

因患者为CKD5期急性加重，伴严重肾功能衰竭、高钾血症及体液潴留，需紧急行连续性肾脏替代治疗（CRRT）以清除体内代谢废物、纠正电解质紊乱及减轻容量负荷。入院当日即对患者血管通路进行评估：

外周血管评估：双侧上肢肘前静脉、贵要静脉充盈尚可，但患者需长期维持性肾脏替代治疗，临时血管通路优先选择中心静脉，以减少外周血管损伤及满足CRRT血流量需求。

中心静脉评估：采用超声探查双侧颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉。右侧颈内静脉直径约1.2cm，血流信号丰富，管腔内无血栓回声，周围组织无异常；左侧颈内静脉直径约1.1cm，近心端可见0.3cm×0.5cm低回声血栓；双侧锁骨下静脉直径约0.8-0.9cm，右侧锁骨下静脉近胸廓入口处有钙化灶；双侧股静脉直径约1.0-1.1cm，管腔内无明显血栓，但患者双下肢水肿明显，股静脉置管后易受体位限制且感染风险较高。

最终通路选择：综合评估后，选择右侧颈内静脉作为临时血管通路，拟行双腔导管置入术，型号为12Fr×