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腹内疝松解还纳术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“阵发性腹痛伴腹胀3天，加重8小时”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史10年，曾于2018年因“胃穿孔”行“胃大部切除术（毕Ⅱ式吻合）”，术后恢复良好，规律随访。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约20支，已戒烟5年；少量饮酒史，饮酒史20年，每日约50ml白酒，已戒酒3年。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部阵发性胀痛，疼痛程度较轻，可忍受，无放射痛，伴腹胀，肛门排气排便减少，无恶心呕吐，无发热寒战。自行服用“健胃消食片”后症状无缓解。8小时前腹痛突然加重，转为持续性绞痛，伴剧烈腹胀，无法平卧，恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，量约300ml，无咖啡样物。家属急送我院急诊，急诊查腹部立位平片示“中腹部可见多个气液平面，肠管扩张”，血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，以“急性肠梗阻”收入我科。

（三）体格检查

入院时体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。神志清楚，急性病容，痛苦表情，强迫体位（屈膝卧位）。皮肤黏膜无黄染，弹性可，无皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部可见一长约15-手术瘢痕，愈合良好。全腹压痛，以脐周及上腹部为著，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分，未闻及气过水声。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-12急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比8.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10?/L；血生化（2025-05-12急诊）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白35.8g/L，球蛋白28g/L，血糖5.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，电解质：钾3.4mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L；血气分析（2025-05-12急诊）：pH7.35，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-2.5mmol/L，HCO??22mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位平片（2025-05-12急诊）：中腹部可见3个气液平面，最大液面长约5-，肠管管径约3-，提示急性肠梗阻；腹部CT平扫+增强（2025-05-12入院后）：胃大部切除术后改变，毕Ⅱ式吻合口通畅，小肠系膜区可见一团状肠管聚集，肠管扩张明显，管径约4-，肠壁增厚，增强扫描可见肠壁强化减弱，系膜血管增粗、扭曲，周围脂肪间隙模糊，腹腔内未见明显游离积液，考虑腹内疝（小肠系膜裂孔疝）伴肠梗阻。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，入院诊断为：1.急性肠梗阻（绞窄性可能）；2.腹内疝（小肠系膜裂孔疝）；3.胃大部切除术后（毕Ⅱ式）；4.低钾血症。病情评估：患者目前存在腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻典型症状，结合CT提示肠管扩张、肠壁强化减弱，考虑存在肠缺血风险，病情x迅速，需紧急手术治疗，同时存在低钾血症，需及时纠正电解质紊乱，预防心律失常等并发症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肠管梗阻、肠缺血及手术创伤有关；2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、肠液积聚有关；3.有感染的危险：与手术创伤、肠管缺血坏死及留置引流管有关；4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、手术创伤消耗有关；5.焦虑/恐惧：与对疾病认识不足、担心手术效果及预后有关；6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识及术后康复知识；7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、强迫体位有关；8.潜在并发症：肠瘘、腹腔感染、切口感染、电解质紊乱、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分；2.患者体液平衡得到维持，生命体征稳定，尿量≥30ml/h，电解质恢复正常；3.患者未发生感染，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围，切口愈合良好，引流管周围无红肿渗液；4.患者营养状况逐步改善，术后能耐受肠内营养，体重无明显下降；5.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配