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腹腔囊肿引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，52岁，因“反复腹胀伴右上腹隐痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现腹胀，伴右上腹隐痛，呈持续性钝痛，无放射痛，疼痛VAS评分3-4分，夜间可耐受。偶有恶心，无呕吐，无发热、寒战，无黄疸，无腹泻、便秘。自行口服“健胃消食片”症状无缓解。1周前上述症状加重，腹胀明显，右上腹疼痛VAS评分升至6分，影响睡眠，进食后腹胀加剧，遂来我院就诊。门诊查腹部超声提示：腹腔内可见一大小约10-×8-×7-囊性包块，边界清，内透声可，位于右上腹，邻近肝脏下缘。门诊以“腹腔囊肿”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高160-，体重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，右上腹可触及一约10-×9-包块，质软，边界清，活动度差，轻压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L；尿常规：尿糖（±），其余未见异常；粪便常规+潜血：未见异常；生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖（空腹）7.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.2mmol/L）均在正常范围。肿瘤标志物：CA12518.5U/ml，CA19-922.3U/ml，CEA2.1ng/ml，均正常。

2.影像学检查：腹部增强CT示：腹腔右上腹可见一巨大囊性病灶，大小约10.2-×8.3-×7.5-，边界清晰，囊壁薄而光滑，增强扫描囊壁轻度强化，囊内为均匀低密度影，CT值约15HU，邻近肝脏、胆囊及结肠肝曲受压移位，未见明显侵犯征象，腹腔内未见积液。肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾及肾上腺未见异常。

3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）术前诊断与手术方式

术前诊断：腹腔囊肿（右上腹）；高血压2级（很高危组）；2型糖尿病。经科室讨论，患者囊肿较大，症状明显，具备手术指征，无绝对手术禁忌证，拟于2025年3月13日在超声引导下行腹腔囊肿穿刺引流术。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题

（1）疼痛：与腹腔囊肿压迫周围组织有关；（2）焦虑：与对手术过程不了解、担心手术效果及预后有关；（3）知识缺乏：缺乏腹腔囊肿引流术术前术后相关知识；（4）有血糖、血压波动的风险：与患者既往高血压、糖尿病病史有关。

2.护理目标

（1）患者术前疼痛VAS评分降至3分以下；（2）患者焦虑情绪缓解，能积极配合术前准备；（3）患者及家属掌握术前术后相关知识，能正确回答主要注意事项；（4）术前患者血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L。

3.护理措施

（1）疼痛护理：评估患者疼痛程度、性质、持续时间，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h，观察用药后疼痛缓解情况；指导患者采取舒适体位，如半坐卧位，减轻囊肿对周围组织的压迫；避免剧烈活动，防止囊肿破裂或扭转。

（2）心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者及家属详细解释手术的目的、过程、安全性及术后注意事项，展示同类手术成功案例，缓解患者焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，增强其手术信心。

（3）健康教育：采用口头讲解、发放宣传手