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腹腔动脉瘤修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者男性，68岁，因“发现腹腔动脉瘤5年，腹痛3天”于2025年5月12日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。主诉近3天无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴轻度腹胀，无恶心呕吐、发热、腹泻等症状。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；冠心病病史5年，规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）；否认糖尿病、脑血管疾病史，无手术外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史

患者5年前体检行腹部超声检查时发现腹腔动脉瘤，直径约3.5-，当时无明显不适症状，医生建议定期随访观察。此后患者每半年复查一次腹部超声，动脉瘤直径逐渐增大，2025年2月复查时直径达4.8-，医生建议手术治疗，但患者及家属因顾虑手术风险拒绝。3天前患者出现上腹部隐痛，呈持续性，休息后无缓解，遂来我院就诊，门诊以“腹腔动脉瘤”收入血管外科。入院时患者腹痛VAS评分3分，食欲稍差，睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片控制血压；冠心病病史5年，规律服用阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片；否认慢性支气管炎、糖尿病、甲状腺疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史随当地计划执行；无输血史；无食物、药物过敏史；无吸烟、饮酒史。

（四）身体评估

T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，总胆固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶180U/L。

2.影像学检查：腹部超声：腹腔动脉走行区域可见一大小约5.0-×4.5-的无回声区，边界清晰，形态规则，内透声好，CDFI示其内可见彩色血流信号，呈涡流状。腹部CTA：腹腔动脉起始段*局限性扩张，形成动脉瘤，直径约5.1-，瘤体与周围组织界限尚清，未见明显破裂征象，肝动脉、脾动脉起始段未见明显异常，腹主动脉未见明显扩张。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）入院诊断

1.腹腔动脉瘤（直径5.1-）

2.高血压病2级（很高危组）

3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与腹腔动脉瘤牵拉周围组织及炎症刺激有关。

2.有出血的风险：与动脉瘤破裂、手术创伤有关。

3.有感染的风险：与手术切口、留置引流管有关。

4.焦虑：与对手术风险、疾病预后担忧有关。

5.知识缺乏：与对腹腔动脉瘤疾病知识、手术前后护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成、急性肾功能衰竭、心肌梗死等。

（二）护理目标

1.患者术前疼痛得到有效缓解，VAS评分≤2分；术后疼痛逐渐减轻至消失。

2.患者术前未发生动脉瘤破裂出血；术后伤口出血得到有效控制，引流液颜色、量在正常范围内。

3.患者术后未发生切