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腹腔镜肠粘连松解术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，因“反复上腹部疼痛3年，加重伴恶心呕吐2天”于2025年5月10日入院。患者神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，疼痛程度较轻，可自行缓解，未予重视。此后疼痛反复发作，频率逐渐增加，近半年来每月发作2-3次，疼痛时偶伴腹胀。2天前患者进食油腻食物后上腹部疼痛突然加重，呈持续性绞痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及胆汁。发病以来，患者未进食，未解大便，小便量少，色黄。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛查因：肠粘连？”收入我科。

（三）既往史

患者既往于2018年因“子宫肌瘤”行子宫次全切除术，术后恢复良好。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史，预防接种史随当地。

（四）体格检查

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿块，指套退出无染血。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-05-10）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。血生化（2025-05-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。淀粉酶（2025-05-10）：血淀粉酶55U/L，尿淀粉酶120U/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-05-10）：提示小肠肠管轻度扩张，可见散在气液平面，结肠内少量积气。腹部CT（2025-05-10）：示腹腔内部分小肠肠管粘连，肠管走行紊乱，*局部肠管扩张，肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，未见明显腹水征。

3.其他检查：心电图（2025-05-10）：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片（2025-05-10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）术前评估

1.生理评估：患者目前存在腹痛、恶心呕吐症状，肠鸣音减弱，结合辅助检查，考虑肠粘连导致不完全性肠梗阻。患者生命体征平稳，营养状况中等，但因疼痛及呕吐，进食受限，存在一定程度的体液不足风险。

2.心理评估：患者因腹痛反复发作且此次加重，对疾病诊断及手术治疗存在担忧和焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复情况，情绪较为紧张。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者关心照顾，家庭支持系统良好，经济状况尚可，能够承担手术及治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，主动沟通，耐心倾听患者的主诉，向患者详细解释疾病的相关知识、手术的必要性、手术方式、术前术后注意事项及成功案例，缓解患者的焦虑和担忧情绪，增强其对手术治疗的信心。

2.病情观察：密切监测患者生命体征变化，观察腹痛的部位、性质、程度及持续时间，观察恶心呕吐的次数、呕吐物的性状及量，观察肠鸣音变化及有无排气排便情况，记录出入量，及时发现病情变化并报告医生。

3.胃肠减压护理：遵医嘱给予胃肠减压，妥善固定胃管，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性状及量，做好口腔护理，每日2次，防止口腔感染。

4.补液及营养支持：遵医嘱建立静脉通路，给予补液治疗，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，必要时给予营养支持，保证患者术前营养需求。

5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、心电图、胸部X线片等。术前1日给予患者皮肤准备，范围为上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，包括会阴部，清洁皮肤，剃除毛发。术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。遵医嘱术前30分钟给予抗生素皮试，皮试阴性后给予抗生素静脉滴注预防感染，给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。

（二）术后护理计划

1.病情观察：术后返回病房，密切监测患者生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压，每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。观察腹部切口有无