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腹腔镜luan巢悬吊术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女性，32岁，因“渐进性痛经5年，加重伴不孕2年”于2025年3月10日入院。患者既往月经规律，周期28-30天，经期5-7天，经量中等。5年前无明显诱因出现痛经，VAS评分初始为3分，近2年痛经逐渐加重，VAS评分升至7-8分，需口服布洛芬（每次400mg，每日3次）缓解，仍影响日常生活。同时婚后2年未避孕未孕，在外院多次就诊，诊断为“子宫内膜异位症（luan巢型）、盆腔粘连、原发性不孕”，予药物治疗（具体不详）后症状无明显改善，为求进一步手术治疗来我院。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。平素体健，无烟酒不良嗜好，已婚，配偶体健。

（二）主诉与现病史

主诉：渐进性痛经5年，加重伴不孕2年。现病史：患者5年前月经来潮时出现下腹部疼痛，以坠胀痛为主，放射至腰骶部，月经第1-2天疼痛最明显，VAS评分3分，无需药物干预可忍受。近2年痛经逐渐加重，VAS评分最高达8分，口服布洛芬后可降至4-5分，但出现恶心、头晕等药物不良反应。月经周期无明显变化，经量较前增多约1/4，偶有血块。婚后2年未避孕未孕，2024年5月在外院行子宫输luan管造影提示：双侧输luan管通畅，但左侧luan巢位置偏高，与侧腹壁粘连；盆腔超声提示：子宫大小约5.8-×4.2-×3.9-，内膜厚0.8-（增殖期），左侧luan巢大小约3.5-×2.8-，内见直径约1.5-囊性回声，右侧luan巢大小约3.2-×2.5-，盆腔内见深约1.2-液性暗区。CA125：45U/ml（参考值0-35U/ml）。2024年8月行腹腔镜探查术，术中见左侧luan巢与侧腹壁、乙状结肠系膜粘连，右侧luan巢与子宫后壁粘连，行盆腔粘连松解术，术后痛经症状稍缓解，VAS评分降至5-6分，但仍未受孕。为进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“子宫内膜异位症术后复发、盆腔粘连、原发性不孕”收入院。

（三）体格检查

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，黏膜光滑；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫后位，大小约6.0-×4.5-×4.0-，质中，活动度差，无压痛；左侧附件区可触及一大小约3.0-×2.5-包块，质地中等，活动度差，轻压痛；右侧附件区增厚，轻压痛。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；尿常规：未见异常；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；CA125：38U/ml；抗苗勒氏管激素（AMH）：2.1ng/ml（参考值1.0-4.0ng/ml）。

2.影像学检查：盆腔超声（2025年3月8日）：子宫后位，大小约5.9-×4.3-×4.1-，内膜厚0.9-（增殖期），肌层回声均匀。左侧luan巢大小约3.6-×2.9-，内见直径约1.6-囊性回声，透声可；右侧luan巢大小约3.3-×2.6-，内见数个小luan泡。子宫直肠陷凹见深约1.0-液性暗区。提示：左侧luan巢囊肿（考虑子宫内膜异位囊肿可能），盆腔少量积液。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）术前评估

1.身体状况评估：患者生命体征平稳，营养状况良好，无手术禁忌证。妇科检查提示盆腔粘连及左侧luan巢囊肿，CA125轻度升高，AMH正常，提示luan巢储备功能尚可。患者目前痛经明显，影响生活质量，且存在不孕问题，手术意愿强烈。

2.心理状况评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）进行评估，SAS评分为52分（轻度焦虑），SDS评分为45分（无抑郁）。患者因长期痛经及不孕，担心手术效果及术后受孕情况，表现为情绪紧张、睡眠稍差，对手术过程及术后护理存在疑问。

3.社会支持评估：患者配偶及家人对其关心支持，愿意陪同患者度过治疗过程，经济条件良好，能够承担手术及治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

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