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腹腔镜胃修补术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，52岁，因“上腹部持续性剧痛4小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往有“胃溃疡”病史8年，未规律服药治疗；有“高血压”病史5年，血压最高达165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；饮酒史25年，每日饮用白酒约100ml，入院前1天晚餐曾饮酒。

（二）主诉与现病史

患者入院前4小时无明显诱因出现上腹部持续性剧痛，呈“刀割样”，疼痛迅速蔓延至全腹，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质及胆汁。发病以来，患者精神萎靡，未进食、饮水，无排便、排气，小便量较前减少。家属急呼急救车送入我院，急诊查腹部立位X线片提示“膈下游离气体”，血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，以“胃穿孔”收住普外科。

（三）身体评估

入院时体温38.1℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。身高175-，体重72kg，BMI23.5kg/m2。患者急性病容，神志清楚，表情痛苦，被动屈膝卧位。皮肤黏膜干燥，弹性稍差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部无异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹式呼吸减弱，全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，以上腹部为著，呈“板状腹”。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门指检未触及异常，指套无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-1015:30）：白细胞计数15.6×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白132g/L（参考值120-160g/L），血小板计数225×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血生化（2025-03-1015:40）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原4.2g/L（参考值2-4g/L）。

2.影像学检查：腹部立位X线片（2025-03-1015:20）：膈下游离气体，提示消化道穿孔。腹部超声（2025-03-1016:00）：腹腔内可见少量游离液性暗区，最深约3.5-，肝、胆、胰、脾未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率105次/分，ST-T段无明显异常。

（五）病情评估与诊断

根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前初步诊断为：1.急性胃穿孔（胃溃疡所致）；2.急性弥漫性腹膜炎；3.低钾血症；4.低蛋白血症；5.高血压2级（很高危组）。患者目前存在感染性休克前期表现，如心率增快、体温升高、白细胞及中性粒细胞比例升高，同时伴有电解质紊乱及低蛋白血症，病情危急，需紧急手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胃穿孔后消化液刺激腹膜及手术创伤有关。

2.体液不足：与呕吐、禁食禁饮、腹腔内液体丢失及手术失血有关。

3.体温过高：与腹腔感染有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食禁饮、手术创伤消耗及消化吸收功能障碍有关。

5.有感染的危险：与手术创伤、腹腔污染、留置管道（胃管、腹腔引流管、导尿管）有关。

6.焦虑/恐惧：与对疾病性质、手术风险及预后不确定有关。

7.知识缺乏：与对腹腔镜胃修补术的术后护理、康复知识及疾病预防知识不了解有关。

8.潜在并发症：出血