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腹腔镜胃底折叠术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，某公司职员。因“反复反酸、烧心3年，加重伴胸骨后疼痛1个月”于2025年5月10日入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院后遵医嘱完善相关检查，拟于2025年5月14日在全麻下行腹腔镜胃底折叠术。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现反酸、烧心症状，以餐后1-2小时明显，夜间平卧时症状偶有加重，自行服用“奥美拉唑”后症状可缓解，未规律诊治。1个月前上述症状加重，反酸、烧心频率增加至每日3-4次，夜间常因烧心惊醒，伴胸骨后持续性隐痛，疼痛评分约4-5分（NRS评分法），服用“奥美拉唑”后症状缓解不明显。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃食管反流病”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠差，二便正常，体重近1个月无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮白酒约250ml，入院后已戒酒。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：125/80mmHg，身高175-，体重70kg，BMI：22.86kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.胃镜检查（2025年5月8日，我院）：食管下段黏膜可见条状充血、糜烂，长度约2-，贲门松弛，齿状线模糊上移，胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜轻度充血水肿，幽门圆，开闭可。诊断：反流性食管炎（LA-B级），食管裂孔疝（小型）。

2.食管24小时pH监测（2025年5月9日，我院）：DeMeester评分32.5（正常14.72），食管下括约肌压力（LESP）6mmHg（正常10-30mmHg），pH4的总时间百分比为8.2%（正常4.2%），反流次数为65次（正常50次），长于5分钟的反流次数为8次（正常3次），最长反流时间为12分钟。

3.食管压力测定（2025年5月9日，我院）：食管下括约肌长度2.5-（正常3-4-），食管体部蠕动波幅降低，远端食管收缩压均值为45mmHg（正常50mmHg）。

4.血常规（2025年5月10日，入院时）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

5.生化检查（2025年5月10日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

6.凝血功能检查（2025年5月10日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

7.心电图（2025年5月10日，入院时）：窦性心律，心率78次/分，各导联ST-T段无异常改变。

8.胸部X线片（2025年5月10日，入院时）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

9.腹部超声（2025年5月11日，入院时）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

（六）术前评估

1.生理评估：患者目前生命体征平稳，心肺功能良好，肝肾功能及凝血功能正常，无手术绝对禁忌证。存在反酸、烧心、胸骨后疼痛症状，影响睡眠质量。食管功能检查提示食管下括约肌功能不全，反流性食管炎明确。

2.心理评估：患者对疾病及手术相关知识了解较少，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（轻度焦虑）。

3.社会支持评估：患者配