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改良食管肌层切开术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，48岁，因“进行性吞咽困难5年，加重伴反流1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现吞咽固体食物困难，表现为进食后胸骨后阻塞感，偶伴嗳气，无胸痛、呕吐。初始症状较轻，可通过少量多次进食或饮用温水缓解，未予系统诊治。近1个月来，吞咽困难症状明显加重，进食半流质食物亦感不畅，且出现餐后反流，反流物为胃内容物，无酸臭味，夜间平卧时反流症状更明显，影响睡眠质量。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“食管贲门失弛缓症”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重近1个月下降约3kg。既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。家族史：无类似疾病家族史。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：食管指检未触及明显异常，胸骨后无压痛。

（三）辅助检查

1.胃镜检查（入院前1周，外院）：食管下段管腔扩张，直径约4.5-，黏膜光滑，色泽正常，贲门部狭窄，内镜通过阻力较大，胃底、胃体黏膜光滑，胃角形态正常，胃窦黏膜轻度充血水肿，十二指肠球部及降部未见异常。诊断：食管贲门失弛缓症。

2.食管压力测定（入院后第2天）：食管下括约肌（LES）静息压力为35mmHg（正常参考值10-30mmHg），LES松弛率为30%（正常参考值≥75%），食管体部蠕动波幅降低，出现频繁的同步收缩波，符合食管贲门失弛缓症的压力特征。

3.食管钡餐造影（入院后第3天）：食管中下段明显扩张，呈“鸟嘴样”改变，贲门部狭窄，钡剂通过缓慢，胃内钡剂充盈良好。食管扩张程度为中度（食管最大直径4.2-）。

4.血常规（入院后第1天）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

5.生化检查（入院后第1天）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。

6.凝血功能检查（入院后第1天）：凝血酶原时间12.0秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

7.心电图（入院后第1天）：窦性心律，心率82次/分，各导联ST-T段无异常改变，大致正常心电图。

8.胸部X线片（入院后第1天）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（四）诊断与手术方式

根据患者的临床表现、胃镜检查、食管压力测定及食管钡餐造影结果，明确诊断为“食管贲门失弛缓症”。鉴于患者吞咽困难症状进行性加重，保守治疗效果不佳，经科室讨论及与患者家属充分沟通后，决定行“改良食管肌层切开术（Heller术）+Dor胃底折叠术”，以解除食管下括约肌梗阻，同时预防术后反流性食管炎的发生。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划

1.心理护理计划：患者因长期吞咽困难及对手术的担忧，存在焦虑情绪。护理人员需主动与患者沟通，采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，针对评估结果给予个性化心理支持，向患者详细介绍手术的目的、方法、过程、成功率及术后注意事项，邀请术后恢复良好的患者分享经验，缓解患者的焦虑情绪，增强其手术信心。

2.营养支持计划：患者因吞咽困难导致进食减少，体重下降，存在轻度营养不良风险。术前需评估患者的营养状况，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆、蛋羹等，少量多次进食。若患者进食困难明显，可遵医嘱给予