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肝胆管病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，自行服用“消炎利胆片”后症状可缓解。1周前疼痛加重，呈绞痛样，伴夜间痛醒，偶有恶心，无呕吐，遂来我院就诊。门诊腹部超声提示：肝内胆管扩张，肝右叶见一大小约3.5-×2.8-的低回声团块，边界欠清，考虑胆管细胞癌可能。为进一步诊治收入我科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。

（二）入院身体评估

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白132g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶45U/L，碱性磷酸酶120U/L，γ-谷氨酰转肽酶156U/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白28g/L，白球比1.4。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）5.8ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）85.6U/ml（参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖：5.6mmol/L。肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

2.影像学检查：腹部增强CT：肝右叶见一大小约3.6-×2.9-的低密度灶，边界欠清，动脉期轻度强化，门脉期及延迟期强化程度下降，考虑胆管细胞癌；肝内胆管轻度扩张，肝外胆管未见明显扩张；胆囊不大，壁不厚；胰腺、脾脏未见明显异常；腹膜后未见肿大淋巴结。磁共振胰胆管成像（MRCP）：肝内胆管轻度扩张，以肝右叶为著，肝右叶胆管内可见一低信号充盈缺损，大小约3.4-×2.7-，考虑胆管占位性病变；肝外胆管及胰管未见明显扩张。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断与治疗原则

入院诊断：1.肝右叶胆管细胞癌；2.高血压病2级（很高危组）。治疗原则：完善相关术前检查，排除手术禁忌证后，择期行全麻下肝胆管病损切除术（肝右叶部分切除术+肝门部胆管探查术），术后给予抗感染、保肝、营养支持、控制血压等对症治疗及护理。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与肝胆管病变及手术创伤有关。2.焦虑：与对疾病性质、手术风险及预后未知有关。3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。4.有体液不足的风险：与手术出血、术后引流液过多有关。5.营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、手术创伤及术后禁食有关。6.潜在并发症：出血、胆瘘、肝功能衰竭、肺部感染、深静脉血栓形成等。7.知识缺乏：缺乏疾病相关知识、术前术后注意事项及康复知识。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。2.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。3.患者术后未发生感染，体温正常，血常规及炎症指标在正常范围内，引流管周围皮肤无红肿、渗液。4.患者体液平衡维持良好，血压、心率稳定，尿量正常（≥30ml/h），无脱水及休克表现。5.患者营养状况逐步改善，术后体重稳定或略有增加，白蛋白水平维持在35g/L以上。6.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与有效处理。7.患者及家属掌握疾病相关知识、术前术后注意事项及康复知识，能正确进行自我护理。

（三）护理措施规划

根据患者的护理问