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社区居家养老康复护理服务规范

总则

为规范社区居家养老康复护理服务行为，提升服务质量与安全水平，满足居家老年人多样化的康复护理需求，依据国家关于养老服务、医疗卫生服务相关法律法规及标准规范，结合社区居家养老服务实际情况，制定本规范。

本规范适用于在社区及居家场景下，为老年人提供康复护理服务的各类机构、组织及从业人员，包括但不限于社区卫生服务中心、养老服务机构、专业康复机构延伸服务点及相关从业人员。

社区居家养老康复护理服务遵循以人为本、安全优先、专业规范、精准适配、普惠可及的原则，尊重老年人的人格尊严与自主选择权，结合老年人健康状况和服务需求，提供个性化、连续性、综合性的康复护理服务。

服务提供方应建立健全服务管理制度、质量控制体系和安全保障机制，加强从业人员培训与管理，不断提升服务专业化水平，保障服务过程规范、安全、有效。

服务对象与评估

服务对象

本规范所指服务对象为居住在社区内，年满60周岁及以上，经评估存在康复护理需求的老年人，重点包括失能（含失智）老年人、慢性病老年人、术后康复期老年人、残疾老年人、高龄老年人及其他有康复护理需求的老年人。

服务对象应符合以下基本条件：具有完全民事行为能力或由法定监护人代为行使相关权利；自愿接受社区居家康复护理服务；无传染性疾病或传染性疾病处于稳定期，不影响服务开展；居家环境或社区服务场所具备基本的服务实施条件。

服务评估

服务提供前，应开展全面的服务评估，评估工作由具备相应资质的医务人员或专业评估人员牵头实施，必要时联合营养、心理、康复等专业人员共同参与。

评估内容主要包括老年人基本信息、健康状况、功能状态、康复需求、护理需求、心理状态、居家环境安全、家庭照护能力等。其中，健康状况评估涵盖既往病史、现病史、用药情况、过敏史、体格检查等；功能状态评估包括肢体运动功能、认知功能、语言功能、吞咽功能、日常生活活动能力等，可参照《老年人能力评估规范》相关要求执行。

评估方式可采用面对面访谈、体格检查、功能量表测评、居家环境实地勘察等多种形式，结合老年人及家属（照护者）的陈述，确保评估结果客观、准确。

评估完成后，应形成个性化评估报告，明确老年人的康复护理需求、服务重点及注意事项，作为制定服务计划的重要依据。评估报告需经老年人或其法定监护人确认签字。

服务评估实行动态管理，首次评估应在服务启动前完成，后续根据老年人健康状况变化、服务效果等情况，每3-6个月进行一次复评，若老年人出现病情突变、功能状态明显变化等情况，应及时开展临时评估，调整服务计划。

服务机构与人员要求

服务机构

提供社区居家养老康复护理服务的机构应依法登记，具备相应的服务资质：医疗卫生机构需取得医疗机构执业许可或完成备案，具备与开展服务相匹配的诊疗科目；养老服务机构需取得养老机构备案证明，具备失能老年人专业照护服务能力；其他社会组织或企业需符合相关行业管理要求，具备相应的服务条件。

机构应配备与服务范围、服务规模相适应的场地、设施设备，包括但不限于康复治疗室、护理服务室、多功能活动室等场地，以及运动治疗、物理因子治疗、作业治疗等康复器械，血压计、血糖仪、心电图机等基础医疗设备，轮椅、助行器等辅助器具，且所有设施设备应定期维护、校准，确保正常使用。

机构应建立健全管理制度，包括服务流程、岗位职责、质量控制、安全管理、感染防控、档案管理、隐私保护、投诉处理等制度，明确各环节工作要求，保障服务有序开展。

机构应加强与辖区内医疗机构、康复机构、养老机构等相关单位的合作，建立转诊机制、技术支持机制和资源共享机制，为老年人提供便捷的连续性服务。

服务人员

服务人员应具备相应的专业资质和能力，遵守职业道德规范，尊重老年人权益，热爱养老服务事业。

医务人员（医师、护士、康复治疗师等）应持有相关部门颁发的执业资格证书或专业技术职称证书，具备相应的临床诊疗、护理、康复服务能力，熟悉老年人常见疾病的诊治与康复护理要点。提供居家医疗服务的医务人员还应符合相关部门关于老年人居家医疗服务的专项要求。

养老护理员应经专业培训合格后上岗，掌握基础的康复护理知识和技能，包括生活照护、基础护理、康复辅助等技能，具备良好的沟通能力和应急处理能力。

根据服务需求配备的营养指导员、心理咨询师、健康管理师、社会工作者等专业人员，应持有相应的资格证书或证明材料，具备开展专业服务的能力。

服务机构应建立常态化培训机制，定期组织服务人员参加政策法规、专业知识、技能操作、应急处理、职业道德等方面的培训，不断提升服务人员的专业素养和服务能力，培训记录应完整留存。

服务人员在服务过程中应遵守服务规范，着装整洁、举止文明、态度和蔼，主动与老年人及家属沟通，了解服务需求与反馈，保障服务质量。

核心服务内容与要求

健康管理服务

建立健全老年人健康档案，详细记录老年人基本信息、健康评估结