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鼻窦炎患者体位引流个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，45岁，初中语文教师，已婚，育有1子，家庭关系和睦。因“反复鼻塞、流脓涕伴头痛1月余，加重3天”于202X年X月X日收入我院耳鼻喉科，住院号：XXXXXXX。患者平日作息规律，无吸烟、饮酒史，否认长期接触粉尘、化学物质等职业暴露史，家族中无鼻窦炎及过敏性疾病遗传史。

（二）主诉

反复鼻塞、流脓涕伴左侧前额部头痛1月余，症状加重3天，头痛影响夜间睡眠及日间教学工作。

（三）现病史

患者1月前无明显诱因出现鼻塞，呈间歇性，以左侧鼻腔为主，伴流脓涕，色黄稠，量约5-10ml/日，偶有腥臭味，同时出现左侧前额部胀痛，夜间及晨起时疼痛明显，活动后稍缓解，无发热、咳嗽、咳痰，无视力模糊、耳鸣、面部麻木等不适。曾于当地社区诊所就诊，诊断为“急性鼻窦炎”，给予“头孢呋辛酯片（0.25g，每日2次口服）”治疗7天，症状稍缓解后自行停药。3天前因受凉后上述症状加重，鼻塞转为持续性，左侧鼻腔完全不通气，需张口呼吸，流脓涕量增至15-20ml/日，头痛加剧，视觉模拟疼痛评分（VAS）达4分，夜间因头痛仅能入睡4小时，日间教学时注意力难以集中，为求进一步诊治来我院门诊，门诊行鼻内镜检查后以“慢性鼻窦炎急性发作（左侧上颌窦、额窦、前组筛窦受累）”收入院。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史，否认花粉、尘螨等食物及接触性过敏原；预防接种史随当地社区计划完成，末次接种流感疫苗时间为202X年9月。

（五）身体评估

入院当日体格检查：体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）18次/分，血压（BP）125/80mmHg，血氧饱和度（SpO2）98%（自然空气下）。神志清楚，精神尚可，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，左侧额部皮肤无红肿，轻压痛（+），无叩痛；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳郭无畸形，外耳道清洁，鼓膜完整、标志清晰，乳突区无压痛；鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿（++），下鼻甲肿大，左侧中鼻道及嗅裂可见较多黄稠脓性分泌物附着，右侧中鼻道仅见少许黏液性分泌物，鼻中隔基本居中，无明显偏曲；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大；颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院当日，我院检验科）：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（Neu%）78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比（Lym%）18.2%（参考值20-40%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白（Hb）135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示细菌感染。

鼻内镜检查（入院当日，耳鼻喉科诊室）：左侧中鼻道黏膜呈息肉样变，黏膜充血水肿明显，可见脓性分泌物自左侧上颌窦窦口、额窦窦口溢出，右侧中鼻道黏膜轻度水肿，窦口通畅，仅见少许黏液性分泌物，鼻咽部黏膜光滑，未见新生物及脓性分泌物附着。

鼻窦CT（入院前1天，外院，我院影像科复核）：左侧上颌窦、额窦、前组筛窦内可见不规则软组织密度影，密度不均匀，左侧上颌窦内可见液平影，窦壁骨质结构完整，无明显破坏或吸收；右侧上颌窦可见少许黏膜增厚影，余鼻窦（右侧额窦、后组筛窦、蝶窦）未见明显异常密度影，鼻窦周围软组织无肿胀。

肝肾功能及电解质（入院当日，我院检验科）：谷丙转氨酶（ALT）28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Cr）65μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值1