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口腔颌面部外伤清创个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，45岁，已婚，个体经营者，于202X年X月X日14:30因“车祸致面部疼痛、出血伴张口受限2小时”急诊入院。患者入院时意识清楚，精神烦躁，由家属陪同就诊，能准确回答病史，对病情预后表示担忧。

（二）主诉与现病史

患者2小时前驾驶电动车与小型轿车发生碰撞，面部撞击车头挡风玻璃，当即出现面部疼痛、出血，以上唇及左侧面颊部明显，伴随张口困难，无法正常咬合，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无昏迷及意识障碍。受伤后由路人协助拨打120，急救人员到场后给予面部伤口简单压迫止血（用无菌纱布覆盖伤口，力度适中），并转运至我院急诊。急诊行面部伤口初步清洁后，以“口腔颌面部外伤”收入我科进一步治疗。患者自受伤以来，未进食、饮水，小便正常，未排便，体重无明显变化。

（三）既往史与过敏史

患者既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

一般情况：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg，身高175cm，体重72kg。意识清楚，营养