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先天性尿道下裂术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：3岁2个月，体重：14kg，身高：98cm。入院日期：202X年X月X日，入院科室：小儿泌尿外科，入院诊断：先天性尿道下裂（阴茎体型）。

（二）主诉与现病史

主诉：发现阴茎外观异常3年，拟行手术治疗入院。

现病史：患儿出生时家长即发现其阴茎下弯，尿道口位于阴茎腹侧中段，无排尿困难、尿失禁，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛等不适。出生后1个月于当地医院就诊，诊断为“先天性尿道下裂（阴茎体型）”，医生建议待患儿年龄稍大后行手术治疗。此后患儿生长发育良好，无特殊不适，为进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“先天性尿道下裂（阴茎体型）”收入院。患儿自发病以来，精神食欲可，睡眠良好，大小便正常，体重随年龄正常增长。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：无高血压、糖尿病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史。混合喂养至1岁，现普食，饮食规律，每日进食主食约100g、蔬菜50g、肉类30g，每日饮水约800ml。睡眠每日10-12小时，大小便正常，1岁2个月会独立行走，2岁能说简单短句，目前生长发育水平与同龄儿童一致。预防接种按国家计划进行，无漏种。

家族史：父母体健，无先天性疾病史，无遗传病家族史，无类似尿道下裂疾病家族史。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重14kg，身高98cm。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无鼻塞、流涕。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：阴茎发育正常，长约4cm，直径约1.5cm，阴茎腹侧皮肤短缺，阴茎下弯约30°，尿道口位于阴茎腹侧中段，呈裂隙状，大小约0.3cm×0.5cm，包皮多位于阴茎背侧，呈“头巾样”分布，无红肿、触痛。阴囊发育正常，双侧睾丸位于阴囊内，大小约1.5cm×1.0cm×0.8cm，质地中等，无触痛，活动度可。双侧腹股沟区未触及包块，无压痛。

（五）辅助检查

实验室检查：

（1）血常规（入院当日）：白细胞计数7.8×10?/L（参考值4.0-12.0×10?/L），中性粒细胞比例52%（参考值40-75%），淋巴细胞比例45%（参考值20-50%），血红蛋白125g/L（参考值110-140g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

（2）尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HPF（参考值0-5/HPF），红细胞0-1/HPF（参考值0-3/HPF），尿比重1.020（参考值1.015-1.025），pH值6.5（参考值5.5-7.5），无异常指标。

（3）生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶25U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值13-35U/L），总胆红素8.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素2.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素6.2μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），尿素氮3.5mmol/L（参考值1.8-7.1mmol/L），肌酐45μmol/L（参考值27-62μmol/L），葡萄糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾4.3mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），钙2.4mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），所有生化指标均正常