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先天性食管闭锁术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿李某，男，胎龄38周，因“母亲妊娠期超声提示胎儿食管异常”于202X年X月X日在我院产科行剖宫产出生，出生体重2.8kg，Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分）、5分钟10分。生后6小时患儿出现口吐白沫，喂奶（配方奶5ml）后即刻出现呛咳、发绀，立即停止喂养并清理呼吸道，发绀缓解，为进一步诊治转入新生儿重症监护室（NICU）。患儿父母均为健康成年人，无遗传病史，母亲孕期定期产检，除胎儿食管异常外无其他并发症，家庭经济状况良好，对患儿治疗意愿强烈。

（二）病史采集

患儿系G1P1，剖宫产指征为“胎儿食管闭锁可能”，出生后无窒息史，生后1小时开奶，喂奶后出现呛咳、呼吸困难，遂暂停喂养。既往无手术史、过敏史，家族中无先天性疾病及遗传性疾病史。入院时患儿精神反应尚可，哭声稍弱，口唇无明显发绀，偶有口吐白沫，无发热、抽搐，大小便已排（胎便1次，尿量约10ml）。

（三）体格检查

入院时生命体征：体温36.8℃（腋温），脉搏132次/分，呼吸42次/分，经皮血氧饱和度（SpO2）92%（空气下），血压65/40mmHg。体重2.78kg（出生后6小时）。

一般情况：神志清楚，精神反应中等，哭声欠响亮，全身皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点，前囟平软，约1.5cm×1.5cm，张力不高。

头部：眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，鼻道通畅，无分泌物堵塞。

颈部：柔软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律规整，轻度三凹征（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝轻度凹陷）；双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音，未闻及干性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：活动自如，肌张力正常，末梢循环良好，指（趾）甲红润，毛细血管充盈时间＜2秒。

肛门及外生殖器：正常男婴外观，肛门通畅，无畸形。

（四）辅助检查

影像学检查：入院当天行胸部X线片检查，示纵隔增宽，心影轻度右移，食管上段扩张呈“盲袋状”，下肺野可见散在小斑片状模糊影（提示轻度吸入性肺炎）；随后行食管造影检查（经鼻插入5Fr导管，注入泛影葡胺约2ml），示食管上段盲端位于T3椎体水平，食管下段未显影，进一步行气管造影，见气管下段（T4水平）与食管下段相通，确诊为“先天性食管闭锁Ⅲ型（最常见类型，约占85%）”。

实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数280×10?/L；C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜10mg/L）；肝肾功能：总胆红素58μmol/L（间接胆红素45μmol/L，直接胆红素13μmol/L），谷丙转氨酶25U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮2.1mmol/L，均在正常范围；血糖5.2mmol/L（末梢血）；电解质（钠135mmol/L、钾4.2mmol/L、氯102mmol/L）正常。

其他检查：心电图示窦性心律，正常新生儿心电图；心脏超声示心房、心室大小正常，各瓣膜功能良好，无先天性心脏病。

（五）手术情况

患儿入院后完善术前准备（禁食、胃肠减压、静脉补液、预防性使用抗生素头孢哌酮舒巴坦钠50mg/kg，每12小时1次），于生后48小时（202X年X月X日）在全身麻醉下行“先天性食管闭锁吻合术+气管食管瘘修补术”。手术过程顺利，术中见食管上段盲端位于T3水平，下段与气管隆突上方约1cm处相通，瘘管直径约3mm，切除瘘管后行食管上段与下段端-端吻合（使用5-0可吸收线），吻合口无张力，术中出血约5ml，未输血。术后带气管插管、胃管（8Fr，用于胃肠减压）、胸腔闭式引流管（10Fr，左侧）及经外周静脉置入中心静脉导管（PICC，4Fr，右侧贵要静脉）返回NICU。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与手术创伤致肺顺应性下降、气道分泌物增多、吸入性肺炎有关。依据：患儿术前胸部X线片示双肺底湿性啰音，术后带气管插管，SpO2在吸氧状态下维持在93%-95%，呼吸频率波动在38-45次/分，存在轻度三凹征。

（二）营养失调：低于机体需要量

与术后禁食、手术创伤消耗增加、摄入不足有关。依据：患儿为新生儿，术后需禁食72小时以上，每日需能量约100-120kcal/kg，而术前仅短暂喂养5ml，术后完全依赖静脉营养，入院后24小时体重较出生