外耳道炎合并糖尿病个案护理.docxVIP

外耳道炎合并糖尿病个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，62岁，住院号2025XXXX，于2025年X月X日因“右耳疼痛3天，加重伴流脓1天”入院。患者小学文化，退休工人，居住于市区，家庭环境良好，有吸烟史20年（每日10支，已戒烟3年），偶饮少量黄酒，饮食不规律且喜甜食，日常缺乏运动，每日活动量约1000步。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现右耳持续性胀痛，夜间疼痛加重，自行口服“布洛芬”后疼痛稍缓解，未前往医院就诊。1天前右耳出现黄色黏稠分泌物，量约5ml/日，伴右耳听力轻度下降，无耳鸣、头晕，无发热、咳嗽等不适，遂来我院门诊就诊。门诊查体示“右外耳道弥漫性红肿，见黄色黏稠分泌物堵塞”，随机血糖检测示8.7mmol/L，以“外耳道炎（右）、2型糖尿病”收入我科。入院时患者主诉右耳疼痛明显，影响睡眠，自述夜间因疼痛觉醒次数≥3次，睡眠时长仅4小时。

（三）既往史

患者有2型糖尿病病史5年，既往规律口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，但未定期监测血糖，入院前自述空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L，餐后2小时血糖波动于10-12mmol/L，未达到糖尿病控制目标。无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（四）个人史与家族史

个人史：患者既往从事纺织工作，退休后居家，日常活动量少，饮食偏好高糖、高脂食物（如每日食用蛋糕、油炸食品），未养成规律运动习惯。家族史：母亲有2型糖尿病病史，父亲体健，子女无糖尿病及其他遗传性疾病史。

（五）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重61kg，身高158cm，BMI24.5kg/m2（超重，正常范围18.5-23.9kg/m2）。

专科评估（耳科）：右外耳道外1/3段弥漫性红肿，皮肤温度升高，触痛明显，触碰时患者出现皱眉、躲闪动作；外耳道狭窄，见黄色黏稠分泌物堵塞，鼓膜窥不清；左外耳道通畅，皮肤无红肿，鼓膜完整，标志清晰。右耳气导听力阈值25dBHL，左耳20dBHL，提示右耳轻度传导性听力下降（因外耳道分泌物堵塞）。

全身评估：神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，鼻通气良好，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比20%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L），提示存在细菌感染。

血糖监测（入院当日）：空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（参考值7.8mmol/L），睡前血糖9.5mmol/L（参考值4.4-7.0mmol/L），均高于正常范围。

糖化血红蛋白（入院当日）：7.8%（参考值4-6%），提示近2-3个月血糖控制不佳。

外耳道分泌物培养+药敏（入院第2天）：金黄色葡萄球菌生长，对氧氟沙星、头孢呋辛敏感，对青霉素耐药。

肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素4.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），血肌酐78μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L），肝肾功能指标正常。

听力检查（入院当日）：右耳气导听力阈值25dBHL，左耳20dBHL，右耳较左耳稍差，符合轻度传导性听力下降表现。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与右外耳道黏膜弥漫性炎症、组织水肿及分泌物刺激有关

依据：1.患者主诉右耳持续性胀痛，夜间加重，入院时