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创伤性休克液体复苏个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，48岁，已婚，货车司机，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病，无手术史、过敏史，吸烟史20年（每日10支），少量饮酒史（每周1-2次，每次约2两白酒）。

（二）受伤经过与院前急救

患者于202X年X月X日14:00驾驶小型货车行驶至城郊公路时，与逆向行驶的重型卡车相撞，车辆驾驶室严重变形，患者胸部撞击方向盘，腹部受仪表盘挤压，右下肢被变形车门卡压。路人报警后，120急救人员于14:15到达现场，破拆车辆后将患者救出，现场评估：意识模糊，呼之能应，BP78/45mmHg，HR135次/分，R28次/分，SpO288%（未吸氧），右股骨畸形，胸腹部压痛明显。急救人员立即给予鼻导管吸氧（氧流量6L/min），建立左上肢外周静脉通路（18G留置针），快速输注生理盐水500ml，并用夹板固定右下肢，于14:30将患者转运至我院急诊科。

（三）入院查体

患者于14:50入院，入科时意识淡漠，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，皮肤可见花斑，口唇发绀。体温（T）36.1℃，脉搏（P）129次/分，呼吸（R）27次/分，血压（BP）85/52mmHg，血氧饱和度（SpO2）91%（鼻导管吸氧5L/min）。

头部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，无头皮血肿、裂伤，外耳道、鼻腔无异常分泌物。

胸部：左侧胸壁肿胀、压痛明显，可触及骨擦感（提示肋骨骨折），双肺呼吸音粗，左肺可闻及散在湿啰音，右肺呼吸音稍减弱，未闻及胸膜摩擦音。

腹部：腹式呼吸减弱，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，肝脾区叩痛明显，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（约1次/分）。

四肢：右股骨中段明显畸形、肿胀，压痛剧烈，可触及骨擦感，右下肢活动受限，足背动脉搏动减弱（可触及，强度约1级），左下肢活动正常，双侧足背动脉搏动对称（强度2级）。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出，GCS评分12分（睁眼3分，语言回答4分，肢体活动5分）。

（四）辅助检查结果

血常规（入院15:00）：白细胞计数（WBC）12.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），血红蛋白（Hb）65g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积（Hct）19.8%（正常参考值40-50%），血小板计数（PLT）108×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血生化（入院15:10）：血清钠（Na?）131mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血清钾（K?）3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血清氯（Cl?）97mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血尿素氮（BUN）11.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），血肌酐（Cr）138μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），乳酸（Lac）6.2mmol/L（正常参考值0.5-2.2mmol/L）。

凝血功能（入院15:20）：凝血酶原时间（PT）15.5s（正常参考值11-13.5s），活化部分凝血活酶时间（APTT）43.2s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原（FIB）1.7g/L（正常参考值2-4g/L），D-二聚体（D-D）2.8mg/L（正常参考值0.5mg/L）。

动脉血气分析（入院15:05，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.26，动脉血氧分压（PaO?）68mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）31mmHg，剩余碱（BE）-9.2mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）18.5mmol/L，提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。

影像学检查（入院15:30-16:20）：

胸部CT：左侧第3-7肋骨多发骨折，左侧肺挫伤（肺野内可见斑片状高密度影），左侧胸腔少量血胸（胸腔内可见弧形低密度影，最大深度约2cm）。

腹部CT：肝右叶破裂（可见不规则裂隙状低密度影，周围伴血肿形成），脾包膜下挫伤（脾实质内可见小片状低密度影），腹腔积液（肝肾隐窝、脾肾隐窝可见液体密度影，量约800ml）。

右股骨X线片：右股骨中段粉碎性骨折（骨折线呈粉碎状，骨折端移位明显）。

（五）病情评估与诊断

临床诊断：①创伤性休克；②多发伤（左侧3-7肋骨骨折、左肺挫伤、左侧少量血胸、肝右叶破裂、脾包膜下挫伤、右股骨中段粉碎性骨折）；③代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；④低血容量性贫血。

病情严重程度评估：患者存在多器官损伤，循环不稳定（BP90/60mmHg、HR120次/分），组织灌注不足（乳酸4mmo