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腺性膀胱炎电切术后个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，45岁，小学教师，于2024年3月10日因“反复尿频、尿急伴下腹部胀痛3个月，加重1周”入院，入院科室为泌尿外科，住院号：2024031008。患者为汉族，已婚，育有1子，家庭支持良好，无吸烟、饮酒史，否认长期接触化学物质或放射性物质史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现尿频症状，白天排尿次数约8-10次，夜间排尿3-4次，伴尿急感，尿急发作时无法憋尿，同时出现下腹部持续性胀痛，疼痛程度较轻（NRS评分1-2分），无肉眼血尿、腰痛、发热、恶心呕吐等不适。自行在社区医院购买“左氧氟沙星片”口服治疗1周，症状无明显缓解。1周前上述症状突然加重，白天排尿次数增至12-15次，夜间4-5次，下腹部胀痛加剧（NRS评分3-4分），严重影响睡眠及日常教学工作，遂来我院泌尿外科就诊。门诊查尿常规提示“白细胞+，红细胞少许”，泌尿系超声示“膀胱壁毛糙，局部增厚约3mm”，为进一步诊治收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无慢性肾病或泌尿系统疾病史。2018年因“胎位不正”行剖宫产术，术后恢复良好，无并发症。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史（包括麻醉药物）。预防接种史随当地计划进行，无特殊外伤史或输血史。个人史无特殊，月经规律，末次月经为2024年2月25日，经量、经期正常，无异常阴道出血。家族史中无泌尿系统疾病或肿瘤病史。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重60kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区无叩痛，输尿管走行区无压痛，尿道口无红肿、分泌物，外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：入院血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L，各项指标均在正常范围；尿常规：尿比重1.020，pH6.5，白细胞+（参考值：阴性），红细胞少许（参考值：阴性），尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿亚硝酸盐阴性；尿培养+药敏试验：培养48小时无细菌生长；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，均正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间15秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。

影像学检查：泌尿系超声（2024年3月10日）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离，未见结石及占位性病变；双侧输尿管无扩张，膀胱充盈良好，膀胱壁毛糙，左侧壁局部增厚约3mm，腔内未见结石及明显占位性病变；子宫及双侧附件未见明显异常。

内镜与病理检查：膀胱镜检查（2024年3月11日）：膀胱镜下见膀胱容量约350ml，膀胱三角区及左侧壁黏膜充血、水肿明显，表面可见散在直径0.3-0.5cm滤泡样突起，黏膜质地偏脆，触之易出血，其余部位膀胱黏膜光滑；于滤泡样突起处取3块组织送病理检查，病理诊断（病理号：2024BL1568）：腺性膀胱炎（移行上皮增生伴腺体化生），未见不典型增生或癌变。

（六）手术与麻醉情况

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证（如凝血功能障碍、尿路感染等），经医患沟通后，于2024年3月12日在硬膜外麻醉下行“经尿道膀胱病损电切术（TURBt）”。手术开始时间为上午9:00，结束时间为9:45，手术时长45分钟。术中见膀胱三角区及