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2025年老年专科护士工作总结和计划

2025年，在老年医学科及医院护理部的统筹指导下，作为老年专科护士团队核心成员，我始终以“全人照护、精准干预、延续支持”为目标，围绕老年患者“生理-心理-社会”多维需求，系统开展专科护理实践、培训及管理工作。全年直接参与老年患者护理327例（年龄75岁以上占比81%），主导完成老年综合评估（CGA）216例，牵头制定个性化照护方案189份，组织专科培训12场（覆盖护士、护工及家属287人次），推动多学科协作门诊（MDT）落地6次，相关工作在提升老年患者生活质量、降低不良事件发生率等方面取得阶段性成效。现将本年度工作成效、存在问题及2026年重点计划总结如下：

一、2025年工作成效总结

（一）以老年综合评估为核心，构建精准照护体系

本年度将老年综合评估（CGA）作为识别老年患者潜在风险、制定个性化方案的关键工具，重点针对80岁以上高龄、合并3种及以上慢病、存在功能障碍（如ADL评分≤60分）的患者开展系统评估。通过整合认知功能（MMSE量表）、营养状态（MNA量表）、跌倒风险（Morse量表）、抑郁情绪（GDS量表）等12项评估维度，全年完成CGA216例，其中识别出中重度认知障碍47例（占21.76%）、营养不良高风险39例（占18.06%）、跌倒高风险62例（占28.70%）、抑郁倾向51例（占23.61%）。基于评估结果，联合医生、康复治疗师、营养师等制定“一人一策”照护方案：对认知障碍患者实施“记忆锚点训练+环境适老化改造”，3个月后MMSE评分平均提升2.3分；对营养不良患者开展“经口营养补充+家庭烹饪指导”，6周后血清前白蛋白平均上升0.08g/L；对跌倒高风险患者进行“平衡功能训练+家庭防摔评估”，住院期间跌倒发生率从去年的1.2%降至0.3%。典型案例中，82岁股骨颈骨折术后合并阿尔茨海默病患者张某，通过CGA识别出重度认知障碍（MMSE=12分）、中度营养不良（MNA=18分）及跌倒高风险（Morse=65分），团队为其设计“分段式康复训练+定时喂食+24小时环境监测”方案，住院45天未发生跌倒及压疮，出院时ADL评分从40分提升至55分，家属满意度达98%。

（二）聚焦慢病全程管理，降低急性事件发生率

针对老年患者“多病共存”特点，重点强化高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等常见慢病的全程管理。通过建立“住院-出院-社区”连续照护路径，联合社区卫生服务中心开展随访干预。全年管理慢病患者153例，其中高血压患者78例、糖尿病患者52例、COPD患者23例。具体措施包括：①住院期：制定“药物-饮食-运动”三位一体干预表，如高血压患者每日监测血压3次并记录波动规律，指导避免清晨直立性低血压；②出院前：通过“慢病管理手册+视频演示”对患者及家属进行培训，重点讲解急救药物使用（如硝酸甘油）、异常指标识别（如血糖＞16.7mmol/L需立即就医）；③出院后：联合社区护士每2周进行电话随访，每月上门评估1次，重点核查用药依从性、生活方式改变及指标控制情况。数据显示，高血压患者收缩压控制达标率（＜150mmHg）从年初的62%提升至85%，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）≤7.5%的比例从58%提升至79%，COPD患者急性加重次数较去年同期减少42%。其中，76岁糖尿病合并冠心病患者李某，因用药不规律导致血糖波动大（空腹血糖8-14mmol/L），团队通过“用药提醒卡+家属监督日记”干预，3个月后空腹血糖稳定在6-7mmol/L，未再发生低血糖事件。

（三）深化安宁疗护实践，提升终末期照护质量

本年度参与安宁疗护个案29例（预期生存期≤6个月），以“缓解痛苦、维护尊严、支持家属”为目标，重点优化症状控制与心理支持。在症状管理方面，针对癌痛、呼吸困难、恶液质等主要症状，联合疼痛科制定“阶梯镇痛方案”（如轻度疼痛使用非甾体抗炎药，中重度疼痛规范使用阿片类药物），29例患者中27例疼痛评分（NRS）从干预前的7-10分降至3分以下；针对呼吸困难患者，采用“体位调整+经鼻高流量氧疗+放松训练”，90%患者主观呼吸困难评分（mMRC）改善1-2级。在心理支持方面，建立“护士-患者-家属”三方沟通机制，每周开展1次家庭会议，引导患者表达未了心愿（如见子女最后一面、整理老照片），协助家属处理哀伤情绪。典型案例中，85岁肺癌晚期患者王某（子女在国外），团队通过视频连线帮助其与子女告别，协助整理60年家庭照片制作成纪念册，患者临终前表示“没有遗憾”，家属在随访中反馈“照护过程让我们感受到温暖”。此外，本年度组织安宁疗护专题培训4场（覆盖护士、医生、志愿者56人次），编制《老年终末期症状管理手册》（含12种常见症状处理流程），为团队提供标准化操作指引。