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放线菌病青霉素治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张三，男性，45岁，已婚，农民，住院号2025081206，因“下颌部肿胀疼痛1月余，加重伴发热3天”于2025年8月12日收入我院口腔科。患者日常口腔卫生习惯较差，每日刷牙1次，近半年有龋齿疼痛史未诊治，否认长期吸烟、饮酒史，无疫区旅居史。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现下颌部轻微肿胀，呈持续性胀痛，按压时疼痛加重，无发热、寒战，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。10天前肿胀范围扩大至左侧面颊部，伴进食时疼痛加剧，影响咀嚼，当地卫生院给予“头孢呋辛酯片0.5g口服，每日2次”治疗5天，肿胀无明显缩小。3天前出现发热，最高体温39.2℃，伴乏力、食欲减退，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“下颌部软组织感染”收入院。

（三）既往史与过敏史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史。入院时追问过敏史，患者自述无青霉素、头孢类药物过敏史，无食物及其他药物过敏史。

（四）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重65kg，身高172cm，BMI21.8kg/m2。

全身检查：神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

局部检查：下颌部及左侧面颊部弥漫性肿胀，范围约5cm×4cm，边界不清，质地较硬，压痛明显（+），无波动感，皮温高于周围正常皮肤约1.5℃；左侧下颌第二磨牙龋齿，牙龈红肿，探及少量渗液，无活动性出血；张口度约2.5cm（正常约3.5-4cm），咀嚼时疼痛加剧，言语略含糊。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规（2025-08-12）：白细胞计数13.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.5%（正常50-70%），淋巴细胞百分比10.2%（正常20-40%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），血小板计数256×10?/L（正常100-300×10?/L）；C反应蛋白（CRP）68.3mg/L（正常0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.92ng/ml（正常0-0.5ng/ml）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）38U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常0-40U/L），血肌酐（Scr）86μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；凝血功能正常；空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。

影像学检查：下颌部超声（2025-08-12）：左侧下颌部及面颊部软组织增厚，内可见范围约3.8cm×2.5cm低回声区，边界欠清，内可见散在点状强回声，未见明显液性暗区，考虑炎性病变伴钙化；颌面部CT（2025-08-13）：左侧下颌骨周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊，内可见斑点状钙化影，下颌骨皮质连续，未见骨质破坏，排除骨髓炎。

病原学检查：于2025年8月13日在局部麻醉下取左侧面颊部肿胀组织穿刺活检，送检标本经革兰染色可见革兰阳性丝状菌，硫黄颗粒染色阳性，培养结果提示放线菌生长（2025-08-16回报），确诊为“颌面部放线菌病”。

（六）护理评估

症状与体征评估：患者存在下颌部及面颊部肿胀、疼痛，伴发热，张口受限，影响进食与言语，实验室指标提示明显感染，需重点关注感染控制与症状缓解。

心理状态评估：患者因病程较长、治疗效果不佳，且担心面部遗留疤痕影响外观，出现焦虑情绪，SAS（焦虑自评量表）评分58分（中度焦虑），主动沟通意愿较弱，对治疗预后信心不足。

营养与进食评估：患者因咀嚼疼痛，近3天以流质饮食为主，每日进食量约800-1000ml，较平日减少约50%，存在营养摄入不足风险，血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），处于正常下限。

知识掌握评估：患者及家属对放线菌病病因、治疗方案（尤其是青霉素长期治疗的必要性）、护理要点及并发症预防知识均不了解，存在知识缺乏问题。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与颌面部放线菌感染引起的局部炎症刺激有关

诊断依据：患者主诉下颌部及面颊部持续性胀痛，VAS（视觉模拟评分法）评分4分；按压肿胀部位疼痛加剧，拒绝主动咀嚼