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肝硬化腹水患者腹穿个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，52岁，已婚，农民，因“腹胀、腹围增大2周，加重伴乏力1周”于202X年X月X日入院。患者身高172cm，入院时体重68kg，近2周体重增加5kg。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史15年，长期未规律抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，有30年吸烟史（每日10支），20年饮酒史（每日白酒约2两，已戒酒3年）。

（二）现病史

患者2周前无明显诱因出现腹部胀痛，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，伴腹围逐渐增大，未予重视。1周前腹胀明显加重，影响进食及睡眠，同时出现全身乏力，活动耐力下降，日常行走50米即感疲惫，偶有食欲减退、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无发热、黄疸。为进一步诊治，前往我院就诊，门诊查腹部B超提示“肝硬化，大量腹水”，以“肝硬化失代偿期（乙型病毒性肝炎）、腹水”收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，慢性病容，面色晦暗，皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹部膨隆，呈蛙腹样，腹围98cm（测量方法：晨起空腹、排尿后，以脐为中心水平绕腹一周），腹壁静脉轻度曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（因腹水掩盖），移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢与脊柱：双下肢可见轻度凹陷性水肿（按压胫骨前皮肤，凹陷恢复时间约3秒），脊柱生理曲度正常，四肢活动自如，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数3.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞计数3.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白105g/L（参考值130-175g/L），血小板计数85×10?/L（参考值125-350×10?/L），提示轻度贫血、血小板减少（考虑肝硬化脾功能亢进所致）。

肝功能：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）102U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）35μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）12μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）28g/L（参考值40-55g/L），球蛋白（GLB）35g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.8（参考值1.2-2.5），提示肝功能异常，肝细胞损伤，低蛋白血症。

电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），提示轻度低钠、低氯血症。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（参考值11-13.5秒），国际标准化比值（INR）1.2（参考值0.8-1.2），提示凝血功能轻度异常。

腹水检查（入院后第2天穿刺抽取）：淡黄色清亮液体，比重1.015（参考值漏出液1.018），蛋白定量22g/L（参考值漏出液25g/L），白细胞计数80×10?/L（参考值漏出液100×10?/L），分类以淋巴细胞为主（占比75%），未找到癌细胞，未培养出细菌，提示为漏出性腹水（符合肝硬化腹水特点）。

乙肝相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗体（HBeAb）阳性，乙肝核心抗体（HBcAb）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）3.5×10?IU/ml（参考值20IU/ml），提示乙肝病毒仍在复制。

影像学检查：

腹部B超：肝脏形态不规则，表面凹凸不平，肝右叶最大斜径10.5cm（正常约12-14cm），肝实质回声增粗、不均匀，门静脉内径1.4cm（正常1.3cm），脾厚4.8cm（正常4cm），脾静脉内径0.9cm（正常0.8cm），腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约10cm，提示肝硬化、门静脉高压、脾大、大量腹水。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角变钝（考虑腹水所致），未见明显胸腔积液。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症引起腹水形成有关

依据：患者主诉腹胀、腹围增