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急性白血病髓外复发个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为小学教师。身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2，无吸烟、饮酒史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，家族中无血液系统疾病遗传史。

（二）既往治疗史

患者于2023年3月因“面色苍白、乏力1月余，伴牙龈出血3天”就诊于我院血液科，完善骨髓穿刺涂片+活检、免疫分型、融合基因检测等检查后，确诊为“急性髓系白血病（AML-M2型），伴NPM1基因突变，FLT3-ITD阴性”。确诊后采用“DA方案”（柔红霉素45mg/m2d1-3+阿糖胞苷100mg/m2d1-7）进行诱导化疗2个疗程，于2023年5月达到完全缓解（CR），骨髓象提示原始细胞占0.5%，血常规恢复正常（白细胞4.2×10?/L，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L）。随后分别于2023年6月、8月、10月、12月采用“中剂量阿糖胞苷方案”（阿糖胞苷2g/m2q12hd1-3）进行巩固化疗4个疗程，化疗期间出现Ⅱ度骨髓抑制（最低白细胞1.8×10?/L，血小板52×10?/L），经粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、血小板输注等支持治疗后恢复，未出现严重感染、出血等并发症。2024年1月复查骨髓象仍为CR，此后每3个月定期随访，血常规及骨髓象均维持正常，直至本次入院前。

（三）本次入院情况

患者于2024年7月无明显诱因出现发热，初始体温波动于37.8-38.5℃，伴轻度乏力，自行口服“对乙酰氨基酚片”后体温可暂时下降，但反复发作。1周后出现胸骨下段及左侧肋骨疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，VAS疼痛评分最高达6分，同时发现左侧胸壁出现2个直径约1.5cm的皮下结节，质地硬，边界不清，无压痛，无红肿、破溃。患者遂于2024年7月15日再次就诊于我院，门诊查血常规：白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例12%，血红蛋白85g/L，血小板42×10?/L；外周血涂片可见5%原始及早幼粒细胞。为进一步诊治，以“急性髓系白血病复发（可疑髓外复发）”收入血液科病房。入院时患者生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；精神状态差，乏力明显，食欲下降，近3日每日进食量约300g（平日约600g），睡眠受疼痛影响，每晚仅入睡4-5小时；大小便正常，体重近1周下降2kg。

（四）入院评估

症状评估：发热（体温38.9℃），胸骨及左侧肋骨疼痛（VAS6分），左侧胸壁皮下结节（2个，直径1.5cm），乏力（日常活动需他人协助），食欲减退，睡眠障碍。

体征评估：全身皮肤黏膜无黄染，左侧胸壁可触及2个质硬皮下结节，无压痛；巩膜无黄染，结膜略苍白；咽部无充血，扁桃体无肿大；胸骨下段压痛阳性，左侧肋骨压痛阳性；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。

实验室检查：①血常规（2024-07-15）：白细胞18.5×10?/L，中性粒细胞15.17×10?/L（82%），淋巴细胞2.22×10?/L（12%），单核细胞0.93×10?/L（5%），原始及早幼粒细胞0.93×10?/L（5%），血红蛋白85g/L，红细胞压积25.5%，平均红细胞体积88fl，平均红细胞血红蛋白量28pg，平均红细胞血红蛋白浓度318g/L，血小板42×10?/L，网织红细胞比例1.2%；②血生化（2024-07-15）：总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶35U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸450μmol/L（升高），血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L；③凝血功能（2024-07-15）：凝血酶原时间12.5秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-38秒），纤维蛋白原2.5g/L（正常范围2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（正常范围＜0.5mg/L，轻度升高）；④感染指标（2024-07-15）：C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10mg/L