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膀胱癌术后尿流改道个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，58岁，已婚，退休工人，因“间歇性肉眼血尿2月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者有30年吸烟史，每日吸烟10-15支，未戒烟；既往高血压病史8年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈淡红色，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛，未予重视，血尿自行缓解；1周前血尿再次出现，颜色加深至暗红色，伴尿频（每日排尿10-12次），无尿急、尿痛，无发热、乏力，遂至我院泌尿外科就诊。门诊尿常规示“红细胞满视野，白细胞10-15/HP，尿蛋白（+）”；泌尿系彩超示“膀胱右侧壁不均质占位，大小约2.3cm×2.8cm，边界不清”；为进一步诊治收入院。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；膀胱区轻度压痛（+），双肾区无叩痛，双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），红细胞4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板230×10?/L（参考值125-350×10?/L）；肝肾功能示谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），血肌酐88μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；凝血功能示凝血酶原时间11.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间35s（参考值25-37s）；肿瘤标志物示癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（参考值0-37U/ml）。

影像学检查：泌尿系增强CT示“膀胱右侧壁见不规则软组织密度影，大小约2.5cm×3.0cm，增强扫描明显强化，侵犯膀胱浅肌层，未突破浆膜层；双肾、输尿管未见扩张及占位，前列腺增生”；胸部CT示“双肺未见明显结节及肿块，纵隔淋巴结无肿大”；腹部超声示“肝、胆、胰、脾未见明显异常”。

内镜检查：膀胱镜检查示“膀胱右侧壁可见菜花样肿物，基底较宽，表面充血、糜烂，取3块组织活检”；病理结果示“膀胱移行细胞癌Ⅱ级，侵犯黏膜下层，可见少量肌层组织受累”。

（五）入院诊断与治疗方案

入院诊断：①膀胱癌（T2aN0M0，移行细胞癌Ⅱ级）；②高血压2级（很高危）。

治疗方案：经泌尿外科团队讨论，患者膀胱癌侵犯浅肌层，无远处转移，符合手术指征，排除手术禁忌后，于入院第5日行“腹腔镜下根治性膀胱切除术+回肠膀胱术”（尿流改道术式），术后予抗感染、止血、镇痛、营养支持及引流管护理等治疗。

二、护理问题与诊断

（一）焦虑：与担心手术效果、术后生活质量改变及疾病预后有关

依据：患者入院后频繁向医护人员询问“手术会不会失败”“术后戴尿袋会不会影响生活”，夜间入睡困难（每日睡眠时间约4小时），焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常范围50分）；家属表示“担心患者术后无法适应尿流改道，压力较大”。

（二）急性疼痛：与手术创伤（腹腔镜切口、回肠吻合口、膀胱切除创面）有关

依据：术后返回病房时，患者主诉腹部切口及会阴部疼痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）8分；患者出现痛苦面容，翻身时疼痛加剧，拒绝主动活动。

（三）有出血的风险：与手术创伤大、血管结扎不牢固及术后活动不当有关

依据：手术历时4.5小时，术中出血量约300ml；术后腹腔引流管引流出淡血性液体，回肠膀胱引流管引流出淡红色尿液；患者既往无出血性疾病，但术后若活动过早或过度，可能导致创面出血。

（四）有感染的风险：与手术创伤、留置多根引流管（腹腔引流管、回肠膀胱引流管、导尿管）及机体抵抗力下降有关

依据：术后第1天患者体温升至37.8℃，血常规示白细胞11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性