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多发性肌炎合并吞咽困难患者的个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，52岁，已婚，农民，因“渐进性四肢近端无力3个月，伴吞咽困难1个月”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地社区规范进行。

（二）主诉

四肢近端无力3个月，吞咽困难1个月，加重伴进食呛咳1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现双上肢近端无力，表现为梳头时手臂抬举困难、穿衣需家属协助，未予重视；2个月前症状加重，出现双下肢近端无力，上下楼梯需扶持扶手，行走距离不超过50米即感疲劳，伴双侧大腿肌肉酸痛，夜间明显。当地医院就诊时查肌酶谱提示肌酸激酶（CK）升高（具体数值不详），予“维生素B1、维生素B12”肌肉注射治疗2周，症状无明显改善。1个月前患者出现吞咽困难，初始表现为进食馒头、米饭等固体食物时需大量饮水送服，偶有呛咳；逐渐发展至进食粥、面条等半流质食物时也出现呛咳，流质食物（如水、牛奶）呛咳尤为明显，遂自行减少进食量。3个月内体重从55kg降至50kg，下降5kg。1周前吞咽困难进一步加重，进食时频繁呛咳，伴轻微咳嗽、咳白色黏痰，无发热、呼吸困难，为求进一步诊治来我院，门诊以“多发性肌炎？”收入我科。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重50kg，BMI19.5kg/m2（轻度营养不良）。意识清楚，精神尚可，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部检查示口唇无发绀，伸舌居中，舌肌无萎缩，咽喉部黏膜轻度充血，吞咽动作时可见喉上抬幅度减弱（抬升距离约1cm，正常约2-3cm），饮水试验时呛咳明显。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱四肢无畸形，双上肢近端肌力3级（可抗重力抬举，但不能抗阻力），远端肌力4级（可抗重力及轻度阻力）；双下肢近端肌力3级，远端肌力4级；四肢肌张力正常，膝反射、肱二头肌反射减弱，病理反射未引出。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，Romberg征阴性。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规示白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L，均在正常范围；生化检查示肌酸激酶（CK）2856U/L（正常参考值25-200U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）380U/L（正常参考值109-245U/L），谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）92U/L（正常参考值0-40U/L），白蛋白（ALB）32g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白28g/L，血糖5.6mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L；血沉（ESR）25mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常参考值0-10mg/L）；自身抗体谱示抗核抗体（ANA）阴性，抗Jo-1抗体阳性，抗双链DNA抗体（dsDNA）阴性，类风湿因子（RF）阴性。

肌电图检查（入院后第2天）：双侧三角肌、股四头肌可见大量纤颤电位、正锐波，运动单位动作电位（MUAP）时限缩短（平均6.2ms，正常8-15ms）、波幅降低（平均150μV，正常200-500μV），募集电位呈病理干扰相，提示肌源性损害，符合多发性肌炎肌电图表现。

肌肉活检（入院后第5天，取右侧股四头肌）：光镜下可见肌纤维大小不等，部分肌纤维变性、坏死，肌浆内可见空泡形成，肌间质内淋巴细胞浸润（以CD8?T细胞为主），未见明显肌纤维再生，符合多发性肌炎病理诊断标准。

影像学检查：胸部CT（入院后第3天）示双肺野清晰，未见明显炎症及间质病变，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大；头颅MRI未见明显异常，排除中枢神经系统病变导致的吞咽困难。

吞咽功能评估（入院后第1天，由言语治疗师协作完成）：洼田饮水试验（30ml温水）：患者取坐位饮水，